, 杨春艳2,3, 陈宇1, 杨诗汝2, 王洪涛2, 唐玉清2, 张小鹏2, 张新平2
2. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030;
3. 湖北科技学院基础医学院 湖北咸宁 437100
, YANG Chun-yan2,3, CHEN Yu1, YANG Shi-ru2, WANG Hong-tao2, TANG Yu-qing2, ZHANG Xiao-peng2, ZHANG Xin-ping2
2. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Hubei Wuhan 430030, China;
3. School of Basic Medical, Hubei University of Science and Technology, Hubei Xianning 437100, China
截至2011年9月底，基本药物制度在上海等6个省(市)和新疆生产建设兵团所有村卫生室实现全覆盖，在北京等7个省(市)60％以上的村卫生室实施。村卫生室实施基本药物零差率销售后，如果缺乏相应的补偿措施，将影响村卫生室的生存和乡村医生队伍的稳定。各地政府虽然在试点的过程中出台了对基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售的补偿政策，但对于“补多少”和“怎么补”的问题并不明确，补偿思路尚未理清。本研究在总结各地试点经验的基础上，通过文献研究和现场调查数据测算了湖北省江陵县村卫生室实施基本药物制度所需要的基本筹资条件，以期为完善基层医疗卫生机构补偿机制提供循证依据。
资料主要来源于湖北省江陵县6家村卫生室的问卷调查资料、访谈资料以及文献资料。采用现场调查法和文献研究收集资料。现场调查内容主要包括村卫生室收入、支出和经济补偿情况等；文献研究主要对基本药物制度补偿以及村卫生室补偿相关文献和文件进行了检索和分析。采用描述性统计方法对数据进行分析。
从村卫生室支出费用的角度来看，基本药物实施零差率销售，村卫生室的收入将大幅下降，村卫生室可能将出现收不抵支的情况，因此，政府财政补偿需要涵盖村卫生室的基本支出，保证村卫生室收支平衡。湖北江陵县调研资料显示，村卫生室的基本支出主要包括以下几个部分(表1)。
 | 表1 2011年湖北江陵县村卫生室支出情况 |
根据表1，可以估算一个村卫生室全年的固定日常开支大约为35 920元。本次调研发现，部分村卫生室还有物价局和质量监督管理局等部门收取的物价许可和质检费等支出。因此，在实施基本药物制度的过程中，要保证村卫生室的正常运转和收支平衡，必须对村卫生室的日常开支给予一定比例的补偿。
在我国，村医的绝大部分收入来源于药品销售，2008年对东、中、西部6个省份1 200位乡村医生收入状况的调查显示：乡村医生主要依靠药品收入，药品收入平均占业务收入的60％左右。[1]现场调查及访谈结果显示：基本药物零差率销售实施以来，村医药品收入大幅度减少，村医每月收入大多在1 000～2 000元之间，来源主要以政府补助、公共卫生经费及业务收入为主。由于村医收入低于外出打工建筑农民工收入，会降低其工作的积极性，从而转行的可能性较大。[2]所以，由省级财政给予村医的保底收入补助应该保证村医收入不低于当地从事相近行业人员(如农村教师或外出打工人员)工资水平。
目前，各试点地区对实施基本药物零差率的补偿渠道主要包括以下三种：
(1)各级财政专项补助。财政专项补助主要分为两种：对药品零差率销售的专项补偿和对村卫生室的年度定额补偿。调研结果显示，多地对药品零差率补偿比率设定为按销售金额的15%加成补偿。对村卫生室的年度补偿额度各地区之间存在较大差别，例如，四川省财政每年对各卫生室补助3 000元，陕西各级财政每年对每个村卫生室补助10 000元，青海省每年对每个村医补助8 000元，浙江省规定对每个村卫生室每年的财政补助不低于2万元。
(2)公共卫生经费补助。在农村，村卫生室是承担基本公共卫生服务工作的主力军，应协助乡镇卫生院落实好基本公共卫生任务。[3]《卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知》指出，地方卫生行政部门要根据乡、村两级卫生机构承担的服务内容和服务数量确定基本公共卫生服务经费在乡、村两级的分配比例，并根据公共卫生服务人口的数量及服务质量考核结果，对卫生室承担的基本公共卫生服务给予经费补助。按照国内学者对乡、村两级医疗卫生机构在10项国家基本公共卫生服务项目上职责分工的测算，乡镇卫生院约承担53.7%～58.9%的基本公共卫生服务，村卫生室约占承担41.1%～46.3%。[4]同时，由于公共卫生职能是政府职能的一项延伸，按照一级政府一级事权的支出责任划分原则，各级政府应承担同级专业公共卫生机构的全部投入责任。[5]因此，分配至村卫生室的公共卫生经费应约占41.1%～46.3%。以村卫生室约40%的公共卫生经费比例和人均25元的公共卫生补助标准计算，拨付到村卫生室的公共卫生经费为10元/人。不同地区乡村两级医疗机构国家基本公共卫生服务经费分配情况存在差异,部分地区拨付到基层的公共卫生经费比例可能仅为20%，即5元/人。以服务人口为2 000人的村卫生室为例，公共卫生经费补偿额度大约为每年10 000(2 000×5)～20 000(2 000×10)元。
(3)一般诊疗费。为充分调动村医参与推行基本药物制度的积极性，体现村医的劳动和技术服务价值，各试点地区将乡村医疗卫生机构的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费)以及药事服务成本等合并为一般诊疗费。一般诊疗费应纯属于技术服务费用，如疾病诊断、药事服务咨询等。各地应根据当地实际情况，做到政府补助渠道合理、补助标准到位、补助方法科学，从而保证乡村医生获得稳定的收入，推动基本药物制度在村卫生室的顺利实施，最终降低农村居民的药品费用负担。根据文献查阅和调研结果，各地一般诊疗费的补偿标准见表2。
| 表2 各地区村卫生室一般诊疗费水平和支付构成(元 /人次) |
由表2可见，各地一般诊疗费为3～9元不等，以服务2 000人口、日均门诊量30人的村卫生室为例，依据公式：“村卫生室收入=服务人口数×26周×2周就诊率×费用”可计算出，村卫生室每年一般诊疗费收入大约为18 158.4～54 475.2元(此处两周就诊率11.64%，取值于卫生部第四次国家卫生服务调查中湖北省的就诊情况[6])。
根据以上各地区的实际补偿水平，可估算一个服务2 000人口的村卫生室一年不同补偿渠道的补偿范围。本研究在以上各地区实际补偿水平数据的基础上，取各地区补偿金额的最高值、最低值和中位值分别测算不同补偿水平的补偿标准(表3)。 对照前文计算的村卫生室全年日常支出金额，可以计算出不同补偿水平下村卫生室的净收入情况(表4)。
| 表3 村卫生室补偿途径和补偿标准测算 |
| 表4 村卫生室年补偿总额和净收入情况测算(元/年) |
从表4可见，在最低补偿标准的情况下，村卫生室会出现收不抵支的情况，年亏损近5 000元，村卫生室的日常运转会出现困难，甚至难以生存。在中等补偿水平情况下，村卫生室的净收入为18 344元/年，卫生室的日常运转有了一定保障，但是，以拥有2名乡村医生的卫生室为例，每名村医的年收入仅9 000元，明显低于教师或村官等群体的平均收入，长此以往，将无法调动乡村医生的积极性，从而可能导致乡村医生转行。在补偿水平较高的情况下，村卫生室的净收入为48 555.2元/年，以拥有2名乡村医生的卫生室为例，每名村医的年收入约为2万元，该收入水平有利于维护乡村医生队伍的稳定性以及村卫生室的长远发展。
考虑到地方财政承受能力，建议现阶段对村卫生室的经济补偿应至少达到中等水平，以保证村卫生室的日常开支和正常运转，经济发达地区可相应提高补偿水平。随着政府财政能力的提高，逐步加大对村卫生室的经济投入水平，以保障基层医疗机构的人才持续供给和实现对乡村医生的激励。
村卫生室作为我国县、乡、村三级医疗卫生服务网的“网底”，承担着农村一般疾病的诊疗与公共卫生服务等工作，在基层医疗卫生服务体系中发挥着不可替代的作用。村卫生室实施基本药物“零差率”后，如何建立合理的补偿机制，制定科学的补偿标准是基本药物制度可持续实施的重要保障。通过以上分析，本研究认为，对村卫生室实施基本药物补偿，原则上应保证村医收入不低于当地相近行业人员工资水平，以调动村医工作的积极性；要保证村卫生室收支平衡，按一个村卫生室服务约2 000人口计算，建议湖北省江陵县各级财政专项补助应不低于8 000元/室/年，公共卫生经费补偿应不少于8元/人，一般诊疗费收入应不少于5元/人次。当然，具体补偿水平，还要考虑当地经济社会发展、服务人口、省级和县级财政的承受能力以及补偿的可持续性。
| [1] | 应亚珍, 张琼. 农村基本药物制度改革下的若干思考[J]. 中国农村卫生, 2010(3): 56-57. |
| [2] | 苖艳青, 王禄生. 基本药物制度下村医收入的补偿渠道研究[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(9): 35-40. |
| [3] | 王群, 王伟, 严非, 等. 乡村一体化制度下村医薪酬与待遇定性研究[J]. 中国农村卫生事业管理, 2011, 31(1): 7-9. |
| [4] | 杨丽, 崔颖, 韩晖, 等. 乡村两级医疗卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工及经费分配研究[J]. 中国妇幼卫生杂志, 2011, 2(2): 51-54. |
| [5] | 阮云洲, 黄二丹, 李卫平. 卫生机构公共职能与政府卫生投入责任: 以浙江省卫生投入测算与分析为例[J]. 中国卫生经济, 2009， 28(1): 27-30. |
| [6] | 卫生部统计信息中心. 2008 中国卫生服务调查研究[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2009. |
(编辑 薛 云)