这一阶段的公立医院改革开始于1983年国家健康计划的推出。国家健康计 划的指导原则是患者自由选择、增加患者自付费用比例、充分的市场竞争以及对 那些无力承担医疗费用的人群提供政府补偿等。^[3]为了提高公立医院的效率，该 计划主张赋予专业的医院管理者更大的自主权，并认为加强医院之间的竞争有助 于降低成本和提高服务效率。1985年，政府成立了非营利性的“新加坡医疗有限 公司”，将所属的单个公立医院注册为公司法人，以实现公立医院的治理机制改 革，公司的所有人是政府。“新加坡医疗有限公司”及其所有的附属医院拥有自 己的董事会和院长，这些人员均由政府任命，目的在于赋予医院管理者自主经营 权的同时仍保留政府的所有权。改革后的每个医院被授予人员招募、薪酬设定以 及资源调配等经营职权，医院管理层对董事会负责并遵守商业会计准则和程序。 政府为了在加强竞争的同时不损害贫困人群对医疗服务的可及性，采取对不同级 别病房患者进行差别补助的方法，即一方面鼓励医院吸引全自费或大部分自费的 A和B1级病房患者，达到促进竞争的目的；另一方面，对于B2和C级病房患者予 以较高比例的补助。

改革后，公立医院的就医环境、服务质量和效率得到了改善，患者排队等 候择期手术的现象得到缓解，患者满意度有所提高。^[4]但是，医院出现过分地关 注全额付费患者的现象，开始引进最新的医疗技术和设备以及聘请知名医生以提 供新的临床服务，吸引经济条件优越的有支付能力的患者。这些行为使新加坡的 医疗费用快速上涨，全额付费的病床逐渐代替有政府补贴的病床。到上世纪90 年代初期，公立医院被认为过分地趋利，损害了公众利益，从而了引发了第二阶 段的改革。^[5]

该阶段的公立医院改革始于20世纪90年代初期，《付得起的医疗保健》白皮 书指出“仅靠市场的力量还不足以将医疗费用控制在最低。在医疗领域，无管制 的供应易诱导需求，从而提高了医疗保健的支出。为此，政府需要加强干预以防 止服务的过度供给，抑制不必要的需求并最终控制成本”^[6]。这一阶段新加坡政 府致力于提供“基本医疗保健方案”，控制整容手术、移植手术、人造器具、试 验型药品等非基本医疗服务范围内的项目^[7]，改革的核心是加强政府干预使医院保 持效率的同时控制医疗成本。

为实现这一目标，政府采取了一系列措施。首先，为了使公立医院专注于为 中低收入群体提供住院服务，政府严格控制了A级病房的病床比例，并要求C级 病房病床必须达到一定比例；第二，新加坡卫生部强制实行了医院收入上限 控制，设定了每病人日均费用。超过这个上限的医院获得的政府补助金额会相应 减少，如果保持在限制之内，医院则被允许保留收支结余；第三，为了激励医院 向C和B2级病房的患者提供服务，政府采用了基于实际提供服务的单位量进行财 政补偿的支付方式代替原来的定额补偿方式；第四，新加坡政府通过限制医学院 的招生名额的方式来控制服务供给；第五，公司化的医院被要求在购进昂贵技术 和引进新的临床专科之前必须得到卫生部的批准，此外，对于那些会显著增加服 务收费的决定，医院也必须要获得卫生部的许可。^[7]

目前正在进行的改革开始于20世纪90年代后期，政府对医疗市场有了更多 认识，开始采用更加精细的政策工具强化监管。改革重点围绕资源配置、支付方 式改革、医院评价与认证、医疗信息公开共享、人力资源建设等方面进行。^[1]

新加坡公立医院虽然依据公司法按照市场的方式经营和运转，医院管理者 拥有人员招聘、薪酬设定等较大的经营自主权，但政府保留有对公立医院的控制 权，有关资产、昂贵仪器设备的购置、新医药科技引进等重大决策或可能引起费 用上涨的决策，都必须经政府批准。政府明确地划分了自己和医院之间的权责范 围，涉及医院内部经营管理并能够依靠市场机制解决的事情放权给医院，涉及医 院发展规划、产权、价格以及影响公众利益的权力归政府。医院自主权处于政府 监管之下，有一定权限；政府则有能力判断出什么权力下放，什么权力上收。

新加坡的公立医院均被改造成政府完全控股的非营利性公司，按照公司法， 依据市场规律运营和管理，通过加强竞争提高服务质量和效率。为了避免机构之 间过度竞争带来服务成本上涨，政府随后又将公立医院组建成两个规模相似的医 院集团，在集团内部实现医疗资源和患者信息的共享，并纳入联合诊所的所有权 和管理权，建立住院服务与非住院服务的转诊机制，实现纵向一体化，在保持一 定竞争性的同时加强了资源的利用效率和医疗服务的连续性。

新加坡政府通过对C类病房患者的财政补偿、整笔拨款和病例组合的混合支 付方式、控制成本效益低的医疗项目以及设定了每病人日均费用等多种措施，控 制费用上涨，减轻中低收入人群的医疗费用负担，致力于为人们提供基本医疗服 务，提高医疗服务的可及性和公平性，保障大多数人的利益。

新加坡的两大医疗集团通过接收联合诊所的所有权和管理权，从而实现纵向 一体化，建立起集团内部的患者转诊机制。这实际上是在不同机构之间建立起以 资产为纽带的利益关系，促进形成良好的转诊机制。目前我国一些试点城市也组 建了医疗集团，将不同层级的公立医院和基层医疗卫生服务机构进行纵向整合， 主要方式包括以技术为纽带的松散型和以资产为纽带的紧密型。但松散型医疗集 团内部机构间没有利益关系和制约机制，患者的转诊机制实际上并不顺畅。以资 产为纽带的紧密型医疗集团有助于实现资源的整合和共享。

新加坡公立医院公司化改革后，政府明晰与公立医院之间的权责划分，做到 在赋予公立医院经营自主权、准许公立医院在市场上自由竞争的同时加强在规 划、资产处置、高精尖设备和项目引进等方面的干预和控制。我国公立医院与政 府之间权责划分不够清晰，某些应放权给医院管理者的方面政府控制较多，如人 事权；某些应加强政府干预的方面却监管不力，如资产的使用、设备的购置等。 虽然政府试图通过管理体制和治理机制改革扭转这种局面，建立责权清晰的法人 治理结构，但政府不同部门之间利益博弈和对公立医院改革认识不一致，在一定 程度上影响了改革的进展和成效。政府及其相关部门要明确自己应承担的职责， 通过各种方式履行和落实职责，改革管理体制和治理、补偿以及监管机制，创造 良好的改革环境和条件，引导公立医院的改革发展。

新加坡政府不断改革对公立医院的财政补偿方式，根据不同医疗服务类型的 特点，采用病历组合和整笔拨款相结合的混合支付方式，建立合理的激励机制。 目前我国公立医院改革提倡在医保支付方式中探索按人头付费、按病种付费、总 额预付等多种预付制支付方式改革，但开展财政补偿方式改革的试点城市较少， 能将财政补偿资金与医院绩效结果相挂钩的地方更少。为了更有效地利用财政补 偿资金，建立科学合理的激励机制，在进一步加大政府投入的同时，应切实转变 按床位和人头投入的传统方式，考虑依据实际产出进行投入。