《医改三十条》明确财政对基层医疗卫生机构的基本支出纳入财政预算予以保障，医疗收入返还按规定用途使用，主要用于职工和院长的奖励、福利以及业务发展，此项政策有效调动了医务人员的积极性；《医改三十条》将中心卫生院定位于县域内医疗次中心，并且在药品使用上予以放宽，允许在新农合和城镇职工医疗保险用药目录中选择不超过总采购金额15%的药品。此项政策使中心卫生院摆脱了药品使用面过窄的束缚，服务能力明显提升。

目前，全国乃至全世界医疗费用快速增长，但是，安徽省农村居民的医疗费用保持稳定。 新农合数据显示，参合农民在乡镇卫生院住院病人占新农合住院病人总数的比例已经由2011年三季度末的27%上升到2012年上半年的35% 本文的数据主要来源于安徽省新农合统计数据库、安徽省卫生厅财务报表和安徽省药采中心数据库，下同。 ，村卫生室和乡镇卫生院的门诊病人占新农合门诊病人总数的70%。全省乡镇卫生院的次均住院费用比去年同期上涨2.9%，涨幅均远低于同期GDP和CPI的增长幅度。乡镇卫生院及村卫生室的次均门诊费用分别比去年同期下降了2.8%和27.3%。

落实村卫生室零差率补助分配方式进行了创新，如广德县邱村镇卫生院为了避免村卫生室自购药品加价销售的现象，对村卫生室的零差率补助采取按人头分配与按基本药物实际销售额分配相结合的方式。财政给予的人均5元零差率补助中，2元按服务人口分配，3元按药品实际销售额分配，有效控制了村卫生室网下购药加价销售的现象。

长期以来，由于经济利益的驱使及病人在农村长期养成的就医习惯，导致农村病人滥用注射的问题非常普遍，尤其是村卫生室存在着很大的医疗安全隐患，村卫生室的医疗事故绝大多数是静脉注射引发的。《医改三十条》下发后，由于实施了一般诊疗费制度，所有门诊费用打包一次性收取，此项政策在减轻病人经济负担的同时，村卫生室注射率减少了约50%，乡镇卫生院门诊病人的注射率减少了约30%，使基层卫生机构滥用注射的问题得到了很好的控制。病人就医安全得到保障的同时，经济负担也有所减轻。

全省约一半以上的县市区仍以核定的收支差额作为确定政府补偿的依据，不少地方存在以公共卫生经费和乡镇卫生院上缴的医疗收入冲抵人员经费的做法。比如，调研中发现某县级市从人均25元的公共卫生经费中扣除12元冲抵人员经费。部分县、区仍对卫生院核定收入，并且逐年增加收入任务指标，其后果有两种：一是迫使乡镇卫生院提供过度服务，二是不能完成任务、消极等待不作为。调查中发现，截至2012年6月，某些地区的公共卫生经费只下拨了20%，部分乡村医生药品零差率补助还未落实。

补偿不足必然导致监管乏力，由于补偿不足和监管乏力并存，卫生服务中存在“重医疗，轻预防”、“重效益，轻公益”现象，公共卫生服务存在“重进度、轻质量”现象。医疗创收成为部分乡镇卫生院的主要业务。比如，调研中的一所一般乡镇卫生院，2011年外科手术200多台，其中上腹部手术占20%左右，手术主要靠外请医生；妇产科剖腹产占接产总数80%；卫生院病历牌显示有30多名住院病人，但我们实际看到的住院病人只有10名左右，存在“挂床”现象。

调研显示，乡镇卫生院缺编现象普遍存在。基层卫生综合改革后全省乡镇卫生院缺编9 000人，2011年设置了3 000个岗位由省人事厅和卫生厅联合组织公开招聘，有近千个岗位流招，原因主要是基层尤其是山区条件太差，待遇吸引力不够大。由于严重缺编，一些乡镇卫生院不得不自主聘用，如某镇卫生院核定编制34人，实际在编24人，卫生院自主聘用10人。同时，由于补偿政策不落实，激励措施不到位，每年都有卫生技术人员自动离职，如宣州区的乡镇卫生院去年有8名在编者自动离职，且多为中青年技术骨干。

由于2010年基本药物生产厂家招标时，对配送企业的招标问题没有涉及，完全由生产厂家指定配送商，使全省基本药物的配送企业过多过散，多达200多家，每个县都有数十家配送企业对应，比如皖北某县药品的配送企业多达41家，这就使得有些配送企业由于配送药品量过少，配送成本太高而拒绝配送或拖延配送；同时由于一些县区药品回款时间太长，有的县回款时间长达4个月以上，企业药品配送率在逐步减少。全省药品入库率由初期的95%以上下降到目前的80%左右，导致基层卫生机构尤其是村卫生室存在药品短缺。

调研中同时发现药品“应急采购”量较大。省卫生厅2010年曾经出台药品应急采购办法，规定了应急采购的条件及使用范围等。但据一些地方的村卫生室反映：当地规定，网上订单只要不被企业响应，就可以走应急采购的途径购药，如某村卫生室的应急采购药品占用药总量的50%以上。应急采购的药品虽属于基本药物目录内药品，且是按照招标价格采购，但大多不属于招标的生产厂家。此外,应急采购的药品有相当一部分不属于应急使用，而是基本药物的中药独家品种，这些药物在招标采购时由于是独家品种价格难降，被省药招领导小组规定为限制采购药品。种种迹象表明，应急采购的药品有可能存在促销行为。

《医改三十条》规定，到龄退出的村医每月补助300元，但普遍没有实行，原因是补助对象难以界定。地方政府担心发放面过窄会引起大规模上访，发放面过宽会导致财政负担重，希望有更详细的文件出台，应明确界定300元养老金领取者的条件。医疗风险的承担是村医关心的另一问题：皖南某县一所村卫生室今年发生一例医疗纠纷，3名村医每人承担5万元赔偿。由于无力承担医疗风险，加之待遇偏低，可能导致村医流失。

按照《医改三十条》文件精神，明确政府对乡镇卫生院补助的口径是人员经费(含在岗人员基本工资、绩效工资、社会保障经费、住房公积金以及离退休人员的离退休费)和公共卫生服务经费，不再以核定的收支差额作为核定补偿的口径。对挪用公共卫生服务经费和乡镇卫生院上缴的医疗收入冲抵人员经费的做法应明令禁止。乡镇卫生院医疗服务收入应及时返还，用于医疗服务的物化成本支出，保证医疗机构正常运转，其收支结余部分，用于职工福利、奖励和业务发展，以调动医务人员的积极性。公共卫生经费及药品零差率补助应及时拨付，保证相关工作的顺利进行。

根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的规定，对乡镇卫生院基本建设和设备购置的经费应该列入年度预算安排。建议以县域户籍人口为基数，按人均3~5元的标准核定总额，由县卫生局会同相关部门根据县域卫生院建设发展规划统筹安排。

鉴于去年的公开招聘尚有相当多的岗位流招，建议建立统分结合的人员聘用制度，允许乡镇卫生院在核定的编制数内，自主聘用符合资质的人员。政府对乡镇卫生院的聘用行为履行监管职能，监管的内容是编制总额、人员资质和合同内容。审核合格后方可聘用。

有条件的地方允许招标基本药物配送企业；鼓励县(市、区)建立本区域的药品配送中心；各地要严格按照药品入库一个月即回复药款的规定，及时回复药款；采取创新举措，提高配送效率，保证基层用药。药品应急采购严禁任意扩大范围。严禁收受药品回扣，对有药品回扣促销行为的企业，应立即终止其供货资格。

对到年龄退出享受300元补助的对象，建议由省级政府统一界定，并尽快落实。进一步强调乡村卫生服务一体化管理，再次明确“四统两分”的管理模式，把对村卫生室的监管纳入乡镇卫生院的目标管理范畴。设立村卫生室医疗风险资金，建立风险分担机制。各地一般诊疗费的总额控制基数应按照省卫生厅的指导意见尽快确定方案，并实行预付制度。对游离于体制外的村医也要加强行业监管，促进医疗安全。

基层卫生综合改革的关键在于县级政府对基层卫生机构的财政保障和监督管理。保障到位，监管到位，基层卫生综合改革就能顺利进展，反之医改就必然陷入困境。为了促进县级政府履行其保障和监管职能，建议由省政府委托省卫生厅开展县域农村卫生服务能力评估活动，拟定出能够敏感地反映基层卫生服务能力的指标体系，进行年度量化评估，并将评估结果向社会披露。