A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一种卫生资源配置优先排序的公平程序的伦理学分析方法，其核心部分是关于公平程序的四个条件：公开(Publicity)、关联(Relevance)、修正/上诉(Revisions/Appeals)、执行(Enforcement)。主要内容是：(1)公开，决策的结果及其依据必须让利害相关者知道；(2)关联，决策所参考的证据或信息必须和决策所要达成的目标确实相关，以持公平观念的(Fair-minded)利益相关方认为有关联性为判断标准；(3)修正/上诉，有对决策的修正机制或上诉机制以应对挑战，包括给予利益相关方提出修改决策的机会和争议解决途径；(4)执行，有执行决策的机制，对过程进行自愿或者公共管制以确保前三个条件得以实现。^[6]

卫生政策程序伦理、民主审议理论和社会公平理论共同构成了A4R的伦理基础。卫生政策的程序伦理框架往往要体现诸如公平、包容、参与和透明的原则。程序伦理源于这样的主张，即在一个多元化的社会，存在相互竞争和矛盾的道德准则，在物质和政治层面有竞争的利益。一般的程序框架应努力确保利益是明确的并能恰当地被代表，审议过程是公开可见和可及的，政策决定也可能被质疑并修订，以保障合法性问题^[7]， A4R的四个条件与上述程序框架所努力确保的要素相吻合。A4R从民主审议的理论中找到了它的伦理根源，立足于哲学伦理和政治哲学的学科基础，这些根源使A4R框架所指导的政策制定与更广泛的民主进程相关联。^[8]“社会公平理论”有三种学派的观点，包括效用主义的“最大多数人的最大利益”、罗尔斯公平主义所定义的“无知面纱”下的极大极小原则、古典自由主义与现代自由主义关于“自由约束”(相对自由主义)的阐释^[9]，以上共同构成A4R公平性研究的伦理学基础。

A4R框架建立了卫生决策公平程序的基本规则，确保在公平、合理、合法的范围内制定决策。虽然目前A4R已在全球范围内迅速被接受，用以评价和提高不同卫生层级决策制定程序的公平性，成为了衡量卫生政策领域决策制定公平性的主导范式之一，但也存在两种主要批评观点：一是认为A4R并不通用，只适用在一些特定的政治文化环境中开展分析；另一种认为程序本身并不能告诉我们什么是对的或公平的，该框架没有提供实质标准^[10]，不能充分解释一个机构应如何去操作，比如管理者应如何将关联(relevance)条件付诸实践等问题。创建A4R框架的Daniels等进行回应，认为A4R具有普适性，并举例称即使在一些政府不透明的国家，也比较审慎公开地在政策制定层面使用A4R；对于缺乏实质标准的问题，Daniels等认为，如果认可实质标准的存在，就不再需要建构一个公平的程序；然而程序建构并非是要列出达成一致的可能性，目前没有既定(已有)原则可以解决上述质疑观点和分歧,而在短时间内也不太容易达成一致的原则(去指导卫生决策制定)^[11]，就操作层面而言，建立公平的过程比达成一致的实质标准更容易^[12]。从建构程序共识去推进卫生决策制定公平性的实现，是一种更为务实的框架。一些学者也在不断对A4R进行补充、细化、拓展、修正和完善，如以A4R为基础建立适用于卫生机构的修正模型(图1)。^[8]

图1(Figure 1)

图1 卫生机构优先次序设置责任模型

国际社会已有较多运用A4R框架分析和评估卫生政策制定公平性的实践，一些学者在政策实践中检验A4R的价值，并不断从理论构架上完善A4R。如Martin等通过研究卫生决策者的认知，识别、综合和讨论参与者的重要见解，重新提炼A4R的关联条件(relevance)，并提出改善相关决策的合法性和公平性的建议。^[13]Gibson等调研医疗机构，运用A4R分析决策者在决策过程中对公平性的考虑，发现权力的差别可能会对决策公平产生严重障碍，为努力降低权利因素所造成的差异，优化有效参与机会，提出了第五个条件“赋权”(empowerment)。^[14]Kapiriri等对加拿大、挪威和乌干达卫生系统的宏观、中观、微观层面的决策者进行调研，考察他们对“公平”的认知，并总结出卫生系统决策制定公平相关的23个要素，其中4个普遍相关的要素是透明、参与、客观和以需要(need)为基础，此外，对比发现23个要素中，17个要素与A4R的四个条件相对应 。^[15]在中低收入国家进行的一项始于2006年为期五年的干预研究，对实验地区肯尼亚、坦桑尼亚和赞比亚的优先问题进行描述和评价，借助A4R框架制定并改善执行策略，并衡量其对质量、公平和信任指标的影响，以审查A4R在支持卫生系统绩效的可持续改善方面的潜能。^[16]Stephen Maluka运用A4R框架分析坦桑尼亚某地区卫生优先次序配置的实施情况，进而为决策制定者就如何提高公平、合法和可持续的优先级制定过程提供指导意见。^[17]

以上国际研究可见，A4R框架可设计和评估发展中国家卫生决策的公平性，通过在政策实践中的专业分析以检视理论的不足，使得A4R框架在各种复杂的政治经济环境下的普适性应用能不断完善。鉴于国内在运用A4R框架分析卫生政策制定的公平性方面的不足，以新医改方案制定为例运用合理问责框架进行回顾性评述。

从方案制定过程的公开条件来看，新医改方案征求意见稿和新医改正式方案的发布都比较及时和广泛，医改意见搜集阶段政府开辟互联网媒介等专门渠道广泛征求民意3万余条，达到公开条件的要求。但自草案形成到正式方案发布过程中，对公众反馈信息的收集整理、分析和上报工作做得不够，新医改方案最终公布前，尽管国内也有学者、媒体辅助公众意见的表达，如有北大、复旦、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司6套方案供政府决策参考，但这些方案没有对社会公众公开，仅在期刊或互联网上有少量文章或学者个人意见，内容多为针对几个方案的比较评析^[18]，这些意见最终如何融入到官方发布的新医改方案并没有明确公开，也没有公开决策者对于方案的选择、取舍、整理的程序和标准，因此从政策制定而言，仅仅是将结论性的草案或方案进行公开，而缺乏形成过程相关环节的公开，总体而言公开性的强度偏弱。

从医改方案制定过程的关联性来看，党的政策理念、利益关联方的建议、学术观点、媒体焦点、公众意见都汇成新一轮医药卫生体制改革的社会意识形态，这些意识形态交互在一起，并以各种具体形式或机制对政策过程产生深刻影响。有学者总结这一过程的特征：(1)公众参与和政治决策层对议程设置的影响力要远远大于其对备选方案的影响；(2)在备选方案的形成过程中，决策者的意识形态作用要强于利益集团的压力；(3)思想理论模式及作为其传播者的专家对政策过程的影响是复杂的，对政策方案的长期影响要比短期的影响更加显著；(4)社会媒体强化了国民情绪和政治决策者对特定政策问题的专注力；(5)权威行政部门在医疗卫生领域积累的政策经验对政策方案的设计制定起到至关重要的作用。^[19]以上可见，虽然中国医改蕴含了政府、医疗供方和需方、学者、媒体等多方的共同作用，但仍主要是政府和利益集团(主要是医疗供方)决定着改革的进程与方向。医改的实践性决定了应当着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，公众是一个重要的利益关联方，是医改效果的直接承受方，但公众缺乏组织性、共同的利益目标、利益表达渠道和主动的表达意愿，导致公众的诉求对政策决策者的影响十分微弱，现有的状况不符合国际卫生政策实践中加强公众参与的趋势。从公众的重要性和其对决策过程的实际影响力角度来看，医改政策制定的关联性力度偏弱。

从医改方案制定过程的修正/上诉的条件来看，方案制定过程中意见诉求渠道(主要是双向沟通和反馈两个层面)匮乏，各利益方的价值观、想法分享表达的机会较少，缺乏对方案内容的质疑、论辩、修改环节，卫生决策的合法性和合理性容易受到质疑，政策的可信度和依从性也将降低。修正/上诉条件力度偏弱特别体现在没有法定或公开明确的搜集和反馈意见的渠道,没有选择合适的意见代表的途径,没有制定各方意见的权重和依据、政策内容选择的标准和理由等，也没有对弱势群体的利益表达适当倾斜的政策保障。从而进一步造成各利益相关方缺乏公平的机会透过公平的程序参与到方案制定和质疑、论辩以及修正的层面。

医改方案制定过程的执行力度不强，主要体现在两个层面：一是医改政策制定过程中，政府进行公共管制以确保前三个条件实现，因为决策执行机制方面略有不足而显得执行力不足；第二个层面是对方案推行和执行的预估，虽然依赖党和中央领导自上而下地推行，容易将改革方案全面传达和统一贯彻，但并未充分考虑执行细节和权责范围，也未设立相应执行监督体制，方案确定公布后各地存在中央和地方政策衔接不上的问题。有研究机构对30份省级医改方案的评述认为，虽然以中央的改革方案为总纲，但普遍缺乏地方特色和深入、细致、操作性强的改革措施。^[20]有学者用制度变迁理论从制度需求供给均衡的角度考察了新医改方案制度变迁的动力机制和制度变迁的供需均衡点，在此基础上对新医改方案的可行性和有效性做制度预期,研究结论表明：新医改作为强制性制度变迁其“第一行动集团”已经出现，但形成有效的“第二行动集团”存在一定的客观障碍。其中，地方政府的制度供给能力值得担忧，而且监管很难。新的制度安排可能导致一些制度逃离行为，使供需均衡点发生偏移而不能很好地达到制度预期，需要防范并增加相应的制度供给。^[21]

以A4R对现有卫生系统决策过程进行评价，发现公开(Publicity)、关联(Relevance)条件满足方面还有所欠缺。在新医改方案的制定过程中，由于没有公开学者和公众意见最终如何融入到新医改方案，也没有公开决策者对于方案的选择、取舍标准，导致民间曾经认为新医改方案宏观与抽象。借助A4R理论框架，保证卫生决策程序的公平性，应进一步研究如何从程序设计上体现对各方的价值观、想法的尊重，建构政府与政策受众(利益关联方和公众)的沟通机制，开拓理性诉求渠道，创新构建民主参与式决策监督模式。有社会共识支持的医改，才能具有更高的可信度与稳定性。

需要提高决策部门对现实情境的前瞻性、规范性和实践性的分析能力，可以借助A4R框架进行设计和评估，保障决策规划的程序公平，并在各方充分质询论证的审议基础上进行。公平程序的设计并非是实现医改政策制定公平性的唯一路径，但是一条便捷有效的途径，它能促进实质公平的实现。国内也缺乏有关医改公平性的详细评价指标。20世纪90年代美国朝野曾热烈讨论医疗改革，政府与民间都提出不同的方案，Daniels等人依据公平性的理念，提出了十个公平性标记(benchmark of fairness)^[22]，方便衡量医改方案的公平性。我国也可利用A4R等一些成熟理论开展公平性设计评价指标体系的研究，以期为卫生筹资、医疗保险、医药机构管理等分领域改革的公平性提供依据。

依据A4R框架促进中国医疗改革公平性，关键在四方面：第一，创新政府信息公开制度，建立更多公众质询途径，督促监督决策过程，实现公开透明条件；第二，以社会共识的认知基础为依托，形成特定的意识形态与价值观评判标准，推进关联条件的开展；第三，加强民主参与协商，特别是保证各利益相关方都有机会通过反馈途径参与决策的博弈；第四，通过完善政策执行和监督机制落实关于医疗改革的系列政策，保障政治承诺的有效实施。