制定并实施国家基本药物目录，目的在于减少不合理用药，改善基本药物的可及性。^[21]目前，中国已经发布了基本药物的标准治疗指南。由于这一改革措施的出台时间较短，尚未对其实际效果进行广泛评估。但早期的一些评估却对此表示担忧。首先，药物的选择缺乏透明度，药品企业在其中发挥了多大影响，很多专家存有疑虑；其次，选择药物时，对于临床疗效和成本效益最佳状态的证据欠缺考虑；最后，基本药物的公开投标存在违规行为。^[22]显然，卫生体系管理对于本次改革的成功与否非常重要。为了减少不合理用药现象，必须设定严格的成本效益标准，规范采购管理。^[23]中国在药品生产和定价方面已经采取了大量措施，并取得了显著成效^[24]，但是，制药企业的大力游说对新医改政策的制定和实施产生多大影响，仍然不得而知^{[11, 12]}。显而易见，制药企业追求利润最大化的利益取向，与政府保证人民群众能够获得基本药物之间存在利益冲突。^[25]

中国卫生体系中，合理用药与筹资关系密切。尽管药品费用占卫生总费用的40%，但基本药物的可及性仍然是一个值得关注的问题。政府需要通过其他筹资方式来保证十万家公立医院的运转。但目前医院收益很大一部分来源于药品收入，为了增加单位和个人收入，过度开药或选择昂贵药物的现象十分严重。

这种不恰当的激励措施很大程度上影响了卫生人员的行为和绩效。通常，绩效与激励和对激励的认知直接相关，而与行政障碍呈相反关系，中国目前面临着行政和激励的双重挑战。相关研究认为中国卫生人员已处于危机中，并且面临效率低的问题。^{[26, 27]}新医改为解决基层卫生人才短缺问题，计划在今后10年内培养30万名全科医生。此外，卫生人员正确的认知和动机对于促 进合理用药至关重要^[10]，目前，众多合理用药的教育活动正在广泛开展，但在新医改的第一阶段，卫生人员对 于合理用药重要性的认识并未得到明显增强。因此，必须将合理用药纳入卫生人员的培训课程，并作为医生获得执业资格证书的前提条件之一^[13]；不仅从生物医学角度关注合理用药问题，也要规范不合理的处方行为^[17]。

目前，16个城市已经开展了公立医院改革试点，这些城市均建立了规制过度开药的相关程序，部分城市引入了绩效考核标准作为新的激励措施^[21]。内部评估对于公立医院改革试点规模的扩大非常必要。事实上，医疗卫生机构层面的这些举措，对变革合理用药的相关理论和实践提供了契机。国际上普遍认为，仅仅考虑改革管理方面的问题对于改革远远不够，在卫生人员之间达成合理用药的共识 ^[18]，更有利于日常实践中新知识的吸收和整合(表1)，从而促进处方医师合理用药。

表1

表1(Table 1)

表1 卫生人员行为改变的10个步骤 类别 具体步骤 定位 增强创新意识激发兴趣，共同参与 见解 促进相互理解 培养日常生活中敏锐的洞察力 接受能力 培养面对变化的积极心态 培养面对变化的意志/决心 改变 在实践中尝试改变 认识到实践中存在的障碍(事件、人员、经费) 在小范围内尝试改变 证实改变产生的价值 最初的实践经验是正面或负面 实践中患者以及同事间的合作程度和反应 副作用(例如较高的成本) 维护 在日常工作中尝试新的做法 在组织内尝试新的做法 从管理层获得支持的程度 来源：Grol，Wensing，2004

表1 卫生人员行为改变的10个步骤

在不合理用药方面，中国医药卫生体制改革中尚未解决的另一个关键因素是公众教育，这可能是因为中国的不合理用药现象被视为供方行为，而不受患者的医疗服务需求或期望所引导。^{[27, 28]}但是，以大众或患者利益团体为对象的干预措施，在解决不合理用药问题上已经显示出了巨大潜力。^[13]信息在卫生体系中发挥着至关重要的作用，并蕴藏着无限潜力。在中国，很多人认为注射药剂比口服药剂更有效，绝大多数的农村人口对药物及其作用知之甚少，而针对患者的公众教育有望解决这一问题。^[27]通信技术对于促进合理用药潜力很大，但仍需不断开发。2012年，中国的手机用户突破10亿，互联网用户达到5亿。采用通信技术进行干预可能会带来巨大的增量效果。当前的中国医药卫生体制改革已经开始重视公共卫生^[10]，希望在未来的医改中，能够加强对减少不合理用药的公众教育。