政府是基本药物零差率政策的实施主体，是整个系统的控制者和主导者。实施药品零 差率政策是政府深化医改、惠及全民的一大举措，国家加大社区卫生投入，切实发挥 政 府公共卫生职能，为居民提供安全、有效、便捷和经济的公共卫生及基本医疗服务。该政 策的实施有利于治理医药秩序混乱、规范医疗行为、促进合理用药、减轻群众负担。

药品生产企业与流通企业是零差率药品供应体系的重要组成部分。基本药物零差率 政策是否实施离不开药品流通企业的配送渠道，离不开药品生产企业的及时供货，其通畅与否 关系到药品零差率政策实施是否顺利。加入基本药物零差率这个系统后，虽然药品生产企业 的招标采购价格有所下降，但是零差率的药品价格仍为药品生产企业留有利润空间。同 时，药品生产企业都在争创品牌，尤其是零差率招标采购目录中的普药生产企业，更是要在 普药市场竞争激烈的环境中树立起自己的旗帜，使企业获得长远发展。^[6]

社区卫生服务机构是社区卫生服务工作的主要载体，是公益性的医疗卫生机构。然而，多 年来由于技术水平、服务意识等方面的欠缺，并没有真正发挥社区居民“健康守门人”的作 用。基本药物零差率政策的实施可以促使社区卫生服务机构不断进行改革，改变“以药养医” 的局面，回归社区卫生服务机构的公益性，促进社区卫生服务机构的长远健康发展。^[7]

“看病难，看病贵”的问题一直困扰着众多患者。基本药物零差率政策的实施可以使这 一问题得到一定缓解，社区居民作为零差率政策最终消费者和受惠者，不仅可以获得价格便 宜的药品，还可以促进居民就近就医，进而享受便捷、高效的服务。这有利于促进医疗卫生服务的公平 性和可及性。

愿景和使命冲突是指群体成员存在根本性的价值观差异，对于合作的发展愿景和战略使 命有不同的指向。一般来说，愿景和使命冲突是不可调和的。社区卫生服务机构基本药物零 差率政策是一项惠民政策，其实施目的是使系统中各利益主体都受益，但是，系统 内部涉及各主体的利益，存在一定的愿景和使命冲突。从政府角度看，减轻居民就医负担是 政府职责所在；医药企业作为营利性组织，希望争取更多经济利益并获得更高的社会知名度； 社区卫生服务机构作为公益性机构，将社会利益放在首位，在确保满足患者需求的前提下， 努力增收节支，提高经济效益；社区居民希望能以更便捷、更优惠的价格就医。

路线冲突是指群体成员对愿景和使命有共同的认识，但对于通过哪条路线去实现群体的 使命存在较大差异。不同的路线可能会严重影响群体成员的未来战略收益，协调一致非常困 难。基本药物零差率政策是国家深化医药卫生体制改革的重要举措，但是对于如何保证零差率政 策更好地贯彻实施，仍存在争议。比如通过什么方法补贴社区卫生服务机构的损失更具有可 操作性；如何对药品生产企业和流通企业进行引导使其更有积极性；如何吸引人们更多地选 择社区医院就诊，从而达到合理分配医疗资源，解决“看病难、看病贵”的目的等等。因此，药 品零差率系统各主体仍存在着路线冲突。

目标冲突是指群体成员对愿景和使命有共同的认知，并认同群体确定的战略路线，但在 具体要达到什么目标、优先实现什么目标以及目标实现程度等方面存在不同的要求。不同的 目标选择影响群体成员的直接收益和竞争地位。基本药物在社区卫生服务机构零差率销售， 降低基本药物价格、使民众真正享受零差率政策的优惠是整个系统最终的目标，要实现 这个最终目标不可避免的与个别主体的近期目标产生冲突，暂时性损害系统内其他主体的利益。医药企业的目标是追求最大的 利润，社区卫生服务机构希望能够扩大影响力进而增加业务收入，社区居民的目标是降低医 药价格并获得更好的医疗服务，这样就形成了系统内部的目标冲突，如不断下降的药品价格 与药品生产、流通企业追求利润最大化间的冲突，居民降低价格的愿望与医药企业利润最大化、 社区卫生服务机构经济目标相冲突，政府对社区卫生服务机构公益性的改革与社区卫生服务机构长 期存在的“以药养医”现象间的冲突等。

过程冲突是指群体成员对于如何合作实现认定的目标存在认识上的差异。很多时候，成 员为了充分照顾自己一方的利益，坚持有利于自己利益的群体合作过程。这时就需要群体成 员认真分析不同过程中对群体成员造成的利益得失，采取相应的管理办法加以解决。零差率 政策系统中个别主体为了充分照顾自己的利益，坚持有利于自己利益的群体合作过程进而导 致了较大的过程冲突。

该冲突指群体成员在实施认可的合作过程中，对于指导具体操作的规章制度存在不同的 认知和习惯。基本药物零差率政策作为一项新兴的政策存在着许多不完善的地方，如补偿机 制尚不完善，在补偿周期上与社区卫生服务机构资金运转周期存在不同步现象，在补偿额度 上不能足额弥补社区卫生服务机构由于药品零差率销售所减少的直接收入和间接收入。^[8]药品零差率政策实施的规章 制度尚不完善，缺少有力的约束机制，无法有效引导社区医生积极使用零差率药品。

理性机制是指参加群体合作的各成员收益的提高至少等于参加合作而引起的各成员 的直接收益损失。政府应充分发挥其在零差率政策中的主导作用，采取相应措施充分调动各主体 的积极性，使他们在参与过程中积极自觉地进行合作，促进基本药物零差率政策的实施。

效用转移机制是指在合作中获益较多的成员应给获益较少的成员以一定量的补偿。药品 零差率在将原来系统利润中占绝大部分的社区卫生服务机构的药品加成利益转移给了社区 居民，又通过集中招标议价进一步缩小医药企业利润，将系统的利益重新分配。政府作为该 政策的主导者，应该在满足了参与约束和激励约束的前提下，通过有效协商谈判，促使合作各方 形成一个公平合理的利益平衡机制，使各成员获得大致公平的利益。

协商机制是指成员之间通过协商谈判来解决冲突，通过有效磋商，合作各方建立一个利 益平衡机制。为保证基本药物零差率政策的可持续进行，应建立由政府主导、各利益群体参 与的联合监督机制，协商解决合作过程中出现的问题。由于在零差率药 品政策实施过程中， 系统各主体对于具体操作的规章制度存在不同的认知和习惯，往往造成了各主体之间的矛 盾。为了缓和各主体之间的矛盾，政府应组织建立一个联合监督机构，由政府主导，有医药 企业、社区卫生服务机构、社区居民参加，其主要任务是通过协商来缓解组织内部各要素之 间出现的裂痕以及预防可能出现的矛盾。

总之，不同利益主体合作成败的关键是解决利益分配问题。因此，如何平衡各个主 体之间的利益，对于维护整个系统稳定有着至关重要的作用。理性机制、效用转移机制、协 商机制三种机制对于保障系统有决定性作用，三种机制缺一不可，不能单独作用，而是要 形成一个合力。理性机制使得利益互补的组织结成系统；在各方都具有合作意 向的前提下，效用转移机制对制定利益分配方案起了指导作用，即在合作中获益最多的成员 应给获益较少的成员以一定量的利益补偿；通过协商机制形成一个公平合力的利益平衡机 制。在三种机制共同作用下，各独立的成员才会形成合作群体，在实现双赢的过程中实现自 己的利益最大化(图1)。

图1(Figure 1)

图1 非完全共同利益群体冲突应对机制协调作用 Peaks