卫生人力资源的缺乏和分布不均衡是世界各国普遍面临的重要问题，也是实 现联合国千年发展目标的重要障碍因素。2006年世界卫生报告中估计，要保障 最基本的健康水平，全球仍缺乏400万名卫生技术人员，其中尤其以亚洲和撒哈 拉以南非洲地区的卫生人力缺乏最为严重。^[1]

农村和偏远地区的人力资源更为缺乏。据估计，全球约有一半的人口生活在 农村地区，但仅有38%的护理人员和不到四分之一的医生为农村人口提供卫生服 务。^[1]在一些发达国家如法国和德国，尽管卫生人员总量不少，但是农村地区也 同样缺少卫生人力。也有一些国家卫生人力资源过剩，城市地区有大量未就业的 医务人员，如科特迪瓦、马里、刚果(金)等。^[2]农村和偏远地区缺少卫生人力， 再加上农村人口通常有更高的卫生服务需求，使得农村居民难以获得和城镇居民 相同的卫生服务。因此，从公平的角度出发，应该采取一定政策措施，吸引和留 住农村的卫生技术人员。

影响卫生人员选择到农村工作的因素有很多，其中最重要的是医学生和卫生 人员的工作意愿，另外还包括一些强制性的措施以及劳动力市场的供求关系等。 ^[3]工作意愿本身又受到多重因素的影响。一项综述研究发现，影响农村卫生人员 工作意愿的主要因素包括：经济激励、职业发展、医院管理风格、进修培训机会、 医院设备和其它资源、社会地位等。^[4]在不同环境下，主要的影响因素也有不同。 比如在中国，编制是一个重要的影响因素，而在其它国家可能就不存在这项因素。 因此，要制定有效的干预措施，必须首先了解一个国家和地区最主要的影响因素， 并且预测如果针对这些影响因素采取干预措施，可能会取得什么效果。目前在国 际上比较常用的方法是离散选择试验。^[5]

针对这些影响因素，各国纷纷实施了不同的干预措施，以期吸引和留住农村 卫生人员。这些措施在不同环境下发挥了不同的作用。近几年，国际社会针对这 些措施的证据做了很多系统汇总工作。其中，WHO于2010年对各类干预措施 做了非常系统深入的汇总，并提出了有针对性的政策建议。^[6]Grobler等人2009 年发表了Cochrane系统综述，但没有发现任何符合入选要求的研究。^[7]另外， Barnighausen 和Frehywot 分别对经济激励措施和强制性措施的实施效果进行 了系统综述^{[8, 9]}，Wilson 和Buykx 对所有干预措施进行了整体的系统评述^{[10, 11]}； Dolea 则从产出的角度对干预措施的评价进行了汇总^[12]。

本文以WHO的系统综述为基础，结合前文所列的相关综述以及作者本人的 综述工作，对几类常见的干预措施及其效果进行评述，分析了实施这些干预措施 的注意事项。在此基础上，讨论这些国际经验对中国的启示。

医学教育是卫生技术人员培养的源头和基础。因此，从医学教育的招生、课 程设置、培养方式等方面，提高医学毕业生到农村和基层就业的比例是各国普遍 采用的办法。

强制性干预措施，是指通过行政命令的手段，强制性安排医学毕业生或卫生 人员到特定的地区工作一段时间，以解决当地缺少卫生人员的问题。强制性干预 措施在世界各地广泛运用。WHO一项综述发现有70多个国家曾经或正在采用 各种不同形式的强制性手段促使卫生人员到农村工作。^[9]根据有无激励机制，强 制性措施可分为两类。

经济激励也是各国经常采用的干预措施。几乎每个国家都有不同形式的经济 激励措施吸引和留住农村地区卫生人力。这类措施的形式多样，文献中也有不同 的分类方法。例如，Barnighausen在系统综述中将经济激励措施分为五类：奖 学金、有农村服务要求的教育贷款、无农村服务要求的教育贷款、贷款偿还以 及直接的经济支持。^[8]本文根据经济激励措施发挥作用的不同机制，将这类措施 分为两大类。

农村地区的个人生活环境和职业发展环境等条件远远比不上城市地 区，因此在这些方面采取一些管理和支持性的干预措施也将有助于改善农村地区 对卫生人员的吸引力。在有些文献中，把这类措施归入非经济类的激励性措施。 这些措施包括：(1)改善生活条件，包括卫生条件、住房条件、交通条件、网 络和电话、子女教育等。这些因素在不同地区的重要程度有很大差异。比如，子 女教育在中国是一个非常重要的因素，尤其对于女性卫生人员来说更是如此。(2) 改善工作环境，包括设备条件、管理风格、指导支持等。(3)促进农村和城市 卫生人员的交流。(4)为农村卫生人员创造进修培训和职业晋升的机会。(5) 提高农村卫生人员的社会地位。

关于这一类干预措施的效果，大多是从满意度调查中获得的。几乎没有干预 性研究证实这类措施的效果。因此，文献中普遍认为这类措施是前面三类措施的 补充。

以上关于干预措施的介绍只是根据文献信息和作者的理解进行人为的分类。 有一些干预措施的分类标准并不是绝对的。比如，有的研究者把进修培训归为教 育类干预措施，有人则将其归于管理和支持性干预措施。有附加条件的经济激励 措施既可以归于经济激励性干预措施，也可以归于强制性干预措施。

干预措施和干预效果之间的关系是复杂的，一项干预措施可以对不同的效果 指标产生影响，比如教育类干预措施既可以影响人员吸引，也可以影响人员的保 留。同时，一个结果指标可以同时受多项措施的影响，比如教育和激励机制可以 同时对人员吸引产生影响。没有任何一个单项的干预措施能真正解决农村地区卫 生人力缺乏的问题。因此，许多国家在选择干预措施时，通常根据不同的国情选 择一系列不同的措施进行组合。比如前文介绍的日本自治医科大学的项目既包括 激励性干预措施(提供全额奖学金)，也包括教育类干预措施(招收农村背景的 学生和在课程设计中加入农村卫生的因素)，更为重要的是，这也是一项强制性 的干预措施(医学生毕业后必须回到农村服务满9年)。^[17]将这些措施有效地 结合在一起，才更有可能真正为农村地区吸引和留住卫生人才。

但是，从文献中也可以看出另外一种倾向，即在政策制定过程中不考虑国家 的实际情况，没有对每一项干预措施的适应性和可行性进行细致认真的考虑，而 是将所有干预措施统统捆在一起，全部实施。这样的干预缺乏清晰的设计思路和 实施路径，难以保证政策的实施效果，也是对有限的资源的一种浪费。

鉴于此，在选择干预措施时，必须充分了解卫生人力和劳动力市场的现状， 了解一个国家和地区影响卫生人员分布不均衡的重要因素。在此基础上运用劳动 力分析和离散选择模型等方法选择最可能有效的干预措施。^[5]

任何一项政策措施都应该对干预措施的实施过程和效果进行有效的监督和 评估(monitoring and evaluation)，但遗憾的是在农村卫生人力资源的吸引和 保留方面极少有项目进行严格的监督和评估。仅有的一些评估项目大多集中 在美国和日本等发达国家，发展中国家尤其缺乏对干预项目的系统监督和评估。 从评估方法来看，目前文献中证据最强的研究设计为前瞻性的队列研究，大多数 证据来自观察性研究，没有随机化对照试验的设计。

Dolea总结了监督和评估的四个维度^[12]，对每一个维度的含义和指标进行了定义和解释(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 监督和评估的四个维度 评估维度 含义 评估指标 吸引 农村地区对医学毕业生和卫生人员的吸引力 医学毕业生和卫生人员到农村工作的意愿 招募 干预措施为农村地区招募的医学毕业生和卫生人员数量 农村地区招募的医学毕业生和卫生人员数量 留用 卫生人员留在农村工作的人数和工作时间 卫生人员留在农村工作的人数和比例卫生人员留在农村工作的平均时间(年) 卫生人力 及卫生系 统的绩效 干预措施对卫生人力队伍以及对卫生系统绩效的影响 卫生人员的胜任力 工作满意度 患者满意度

表1 监督和评估的四个维度

一项干预措施在一个国家或地区产生良好的效果，而对另外一个国家和地区 却不一定有效。原因在于政策实施的背景和环境不同。在选择和实施干预措施时 应该充分考虑当地的政治经济、卫生系统等环境的因素。以下从文献中摘取几项 重要的背景环境因素加以介绍和分析。

尽管中央和地方近年来出台了不少为农村地区吸引和留住卫生人才的政策， 但这些措施的实施情况目前仍没有系统的总结。国际经验表明，市场失灵是农村 地区缺少卫生人力的主要原因，必须依靠政府强有力的行政手段，结合市场机制， 才能为解决问题找到合适的政策途径。中央和地方政府应该把农村卫生人力问题 放在政策议程的优先位置。

尽管国际经验表明，经济激励在卫生人员吸引和保留中的作用并不明显，但 在中国目前的情况下，经济激励机制对农村地区吸引和保留卫生人员应 该是有效的。原因有以下两方面：(1)农村和城市地区卫生人员的收入存在明 显差距，这是导致医学毕业生不愿到农村就业的首要原因，也是农村地区卫生人 员流失的首要原因，若能适当提高农村地区卫生人员的收入，应当能够在很大程 度上提高农村工作的吸引力；(2)经济激励是否能够真正吸引卫生人员到农村 工作，也取决于劳动力市场的供求关系。如果一个国家和地区的城市和农村地区 都存在卫生人力短缺的严重情况，再高的经济激励也难以吸引人员到农村工作 (因为劳动市场中没有足够的人力资源可供吸引)。相反，如果城市中有大量未 就业的卫生技术人员，经济激励就可以吸引这部分人到农村工作。中国每年毕业 的医学生有50%以上没有进入卫生领域就业^[19]，城市的劳动力市场有大量未就 业(或未正规就业)的卫生技术人员，在这种情况下，只要适当提高工资收入， 应该可以吸引一部分人到农村就业。

教育类干预措施见效时间长，但若想长期解决农村卫生人力的短缺问题，必 须从医学教育入手。这方面中国过去有不少优秀的经验，周边国家如泰国、日本 等的经验也值得我们借鉴。

归根结底，要缩小城乡差异，才是真正长远解决问题的重要因素，但这不是 卫生部门一家能够独立解决的事情，也不是短期能够解决的，必须由多部门通力 协作，长期努力，才有可能实现。