VA医疗机构不归所在地方政府管理，而是直属于退伍军人事务部。这种高度集权化的行政制度造成了决策速度慢、质量差、受政治干涉的 问题，效率极其低下。而且由于实际管理能力的限制，上级管理机构对医疗机构 不是“命令与控制”只能是“劝告和希望”。^[16]1995年，VA进行了大刀阔斧的区 域性机构整合，并明确将管理权与财权赋予区域层面。改革根据服务连贯性原则， 将所有的医疗机构依照地理和转诊习惯划分为22个区域性整体化服务网络 (VISN)，每个区域网络都构成一个基本的预算和管理单位，网络内有7~10所医 院、25~30个门诊部、5~7所养老院、1~2个居家治疗所、10~15个咨询机构，覆盖 约20万签约退伍军人。^[17]如此，管理的责任主体得到了明确，原本缺 乏有效管理的局面得到了彻底改观。

此外，整体化的组织结构为一系列微观改革奠定了基础。人群的健康涉及到 预防保健、治疗、康复的全程，而单个机构常常只顾及其中某个环节。整体化的 组织结构使VA有可能针对人群需求变化调整服务布局，提高服务连贯性与协调性 (比如将服务重点从住院服务和专科服务转向初级保健)。整体化的组织结构也 有利于服务质量、信息接口等方面的标准化改革，有利于系统性管理措施的推行， 还可能改善患者对整体服务水平的认知。此外，整体化的组织结构带来巨大的规 模效益，既避免了重复的医疗服务，也提高了VA在药品采购中的谈判筹码。

改革之前，VA每年的医疗经费由国会拨付，但因受到政治因素干扰随意性很强， 而且不能对改善医疗服务形成有效激励。在改革中，VA采用了一种风险调整后按 人头支付的方式——退伍军人资源均等配置法 。资金统一拨付给各个VISN，而 不是直接给到各个医院和诊所。这一做法强化了区域网络的管理权，并改善了医 疗机构效率和服务连贯性。

无论是按服务项目付费(FFS)，还是按诊断组(DRGs)付费，美国的医疗服 务提供方通常是凭借服务数量而非服务质量获得补偿的。尽管供方有通过改善质 量来获得声望、赢得市场的动机，但这种投资的回报常常不如在仪器设备、基础 建设、高端技术等方面的投入那么明显。而在按人头支付的方式下，VA有激励提 供最符合成本效益的医疗服务，而不是为了数量牺牲质量，也更有激励投资信息 系统、预防保健和慢病管理。

20世纪90年代，整合医疗保险和服务提供的健康维护组织(HMO)曾被期待 为解决医疗危机的方案。当时人们相信，HMO能够通过维护参保者健康(通过加 强预防保健和避免不必要的医疗服务)，从节省的医疗支出中获益。然而，从表1 中利用虚拟数据构建的博弈论模型可以看出，对于开放型健康维护组织而言，改进医疗质量和预防保健的投资存在“囚徒困境”，两 个机构都没有投入的激励；而当参保者所在医保计划相对固定时，才能 获得回报，前一种情境中的外部性才可能内部化，才能激励医疗服务提供者/保险者提供符合长期健康的服务。对于同时采用按人头付费的方式，相互孤 立的私立医疗提供方或HMO容易因为患者的流动而造成前期投资效益的流失。而 VA医疗系统作为美国最大的一体化卫生服务系统，从地理上覆盖全美国，从健康 到疾病的过程上也覆盖了医疗卫生的全部环节，“不在服务区”的情况得到有效控制。 因此，通过财务、信息和管理的区域整合，无论是预防保健还是医疗质量方面的 投资，VA都能够从患者的健康中获得回报，也会大大减少管理层在推行各项预防保健相关的改革 中遇到的阻力。这可能是VA之所以在诸多指标上超越众多私立医院的根本原因之一。

表1

表1(Table 1)

表1 开放型健康维护组织与相对封闭型健康维护组织的博弈模型(虚拟数据) 假设： (1) 某项采取预防医疗服务/改善医疗质量的措施，第一期在某些参保者身上投入100万元，第二期将避免其150万元的医疗费用。 (2) 在开放型健康维护组织(HMO)中，50%的参保者在第二期会流向另一家HMO。在相对封闭型健康维护组织(VA)中，参保者在第一期和第二期之间不流动。 (3)只存在两个健康维护组织。

表1 开放型健康维护组织与相对封闭型健康维护组织的博弈模型(虚拟数据)

作为绩效管理的主要手段，VA通过大量的指标(主要是能用的易于比较和管理的过程指标)来对医疗质量进行持续的追踪测量，并且在系统内公布。VA特别建 立了预防指数、慢性病保健指数和安宁照护指数，以追踪遵循临床指南的程度。其中，预防指数包括八种影响社会的重大疾病(流感和肺炎球菌性疾病、 烟草消费、酒精滥用、乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和前列腺癌)的初级预防和早期 发现；慢性病保健指数包含14项临床干预措施，反映了医生对全美国公认的五种 常见病(缺血性心脏病、高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病和肥胖)临床指南的 遵守程度；安宁照护指数反映临终关怀的服务情况。VA的指标监测体系还包括了服务可及 性和患者满意度。^[6]绩效考核体系的应用以及对质量改进的相关研究、知识管理 的重视抓住了质量管理的核心，产生了显著的效果。

利用这些标准化的指标，总部每年与管理者签订绩效合约，从而对管理进行问 责，创造绩效提升的激励。激励包括经济方面，比如VISN和医疗机构的高级管 理者工资中10%是绩效相关的奖金(不过包括医生在内的大多数VA的工作人员是拿固 定工资的)。此外，每个VISN和医疗机构的绩效都在VA系统内公布，这本身也 创造了竞争机制，形成了有力的非经济激励。在一些VA医疗机构管理者看来， “不仅是因为决策自主权增大，对管理的监督加强，而是没有人希望落在后面” ^[16]。

VA医疗系统内部的医生和程序员出于自身的兴趣和临床需要，合作开发了许 多软件并应用于临床。在20世纪90年代初，VA的医疗信息化程度已经远远领先 于其他的私立医院。借助这种优势，VHA 1997年2月开始在全国范围内推行计算 机病历管理系统(Computerized Patient Record System ，CPRS)，后来被称为 退伍军人健康信息系统和技术架构(Veterans Health Information Systems and Technology Architecture, VistA)，到1999年12月就覆盖了所有的医学中心。 VistA包括全系统互联互通的电子病历、临床决策支持功能(包括临床提醒、医 嘱实时检查和报警系统、疾病管理功能)、电子化医嘱输入系统、临床数据存储、 隐私保护、通过提供实时数据辅助临床工作流程的功能等。这个由医务人员自 己参与开发的信息系统非常好地适应了临床需求，是推广成功的关键原因。信息 技术创造的虚拟整合促进了VA系统的进一步一体化，更深刻地拓展了在量化指标 上进行管理的空间。

VA通过在全系统范围内使用统一的、整合的、先进的信息技术，提升了医疗 服务的整体水准，减少了差错，提高了患者安全。在VA系统外的美国，至少20% 的医疗检查因为丢失了患者病历而不得不重复做。截至2007年，VA在卫生信息上 的投资产生的潜在累积净效益约达30.9亿美元^[18]。然而，也不应过于夸大VA改革 中信息化的贡献，因为很多质量改进在VistA系统全国推广之前就已经出现了。

改革之前，VA系统严重偏向专科治疗和住院服务，对病人的管理缺乏连贯性。 20世纪90年代VA所服务的大量退伍军人步入老年，患有慢性病、多种疾病的病人 越来越多，使得这个问题更加凸显。VA采取了相应的改革措施来整合和协调医疗 服务，包括改变了患者享受服务资格的有关规定(原先只能为服役相关的伤病提 供治疗)以及推广初级保健。VA在1995年初还未最终确定区域医疗网络重组之前 就开始启动初级保健项目。尤其是在人力资源方面，首先是与各医院商定所需要 保留的专科医生，其余的医生都转为初级保健医生，否则就辞退。VA推动初级保 健的效果也非常明显，1994年只有大约10%的VA医疗用户参与了初级保健，四 年后几乎每个人都指定了一个初级保健团队，80%的患者能够说出初级保健人员 的名字。^[4]许多研究认为患者满意度的提升主要是由于通过初级保健^[17]和社区门 诊^[18]的推行，以及等候时间的缩短提高了可及性^{[21, 22]}。