, 金曦
, 杜立燕, 胡文玲, 汪金鹏
, JIN Xi , DU Li-yan, HU Wen-ling, WANG Jin-peng
根据卫生部发布的《中国妇幼卫生事业发展报告》(2011)，我国政府要履行对国际社会承诺，实现千年发展目标，至2015年我国孕产妇死亡率降至22/10万。为了早日实现这一承诺，我国自2002年起实施“降消项目”，促进农村地区孕产妇住院分娩，降低孕产妇死亡率，消灭新生儿破伤风。自2009年实施农村地区妇女住院分娩补助重大妇幼公共卫生服务项目。通过项目实施，我国农村妇女住院分娩率大幅度上升，孕产妇死亡率明显下降。农村地区住院分娩率由2002年的71.6%上升至2010年的96.7%；孕产妇死亡率由2002年的58.2/10万下降至2010年30.1/10万。[1]根据我国2010年人口普查数据，居住在农村的人口为6.7亿，占全国总人口的50.3% [2]，农村妇女住院分娩率不断提高对我国农村地区产科医疗服务提出挑战。本研究通过调查了解我国农村地区不同类型助产机构产科服务现状，发现存在的问题，为国家制定相关政策提供依据。
直辖市与非直辖市分别抽取调查地区。每个直辖市随机抽取4个区县(相当于地级市)。非直辖市省份，以尽可能保证每个省抽取1个地市为原则，采用系统抽样的方法，共抽取了28个地级市。全国共抽取29个省的44个地级市(海南和西藏因为地级市较少，没有被抽到)。
调查被抽取的44个地市中全部助产机构，即依法取得助产服务资格的各级各类医疗卫生机构。本文仅对农村地区(县和县级市)中不同类型助产机构进行分析。
设计专门的调查表，举办培训班，对44个样本地市的卫生行政部门课题负责人进行培训。由课题负责人培训和指导本地市被调查机构的调查负责人填写调查表，并负责质量控制。调查内容包括样本地区助产服务机构2008—2010年产科服务情况。
为了减少因为抽样造成的地区差异，根据抽样方法和抽样比分别对直辖市和非直辖市省份进行数据加权处理。采用采用Excel2007建立数据库,SPSS16.0进行数据统计分析。
基本产科服务和综合产科服务的概念[3]：(1)基本产科服务：包括静脉注射或点滴抗生素、静脉注射或点滴催产素、静脉注射或点滴抗惊厥和抗子痫药物、实施人工胎盘剥离术、实施人工流产手术和实施阴道助产术6项服务；(2)综合产科服务：包括以上6项基本产科服务，以及剖宫产手术和输血。
根据服务能力将助产机构分为3类：(1)不具备基本产科服务能力的机构；(2)仅能提供基本产科服务的机构：能提供6种基本服务，还能提供剖宫产手术或输血服务中的一种；(3)能提供综合产科服务的机构：能提供全部8种产科服务的机构。
调查农村地区助产机构2 494所，其中，县级综合性医院362所，占14.5%，县妇幼保健院163所，占6.5%，县中医院115所，占4.6%，基层医疗机构(乡镇卫生院及社区卫生服务中心)1 835所，占73.6%，其他机构18所，占0.7%。
调查地区产科总床位22 272张，其中，县级综合性医院7 779张，占34.9%，县妇幼保健院4 039张，占18.1%，县中医院占1 731张，7.8%，基层医疗机构8 556张，占38.4%，其他机构167张，占0.7%。
不同类别机构产科床位占总床位的比例中，县妇幼保健院产科床位占机构总床位比例最高，为42.9%，县级综合性医院比例最低，为11.1%，县中医院为13.6%，基层医疗机构为16.4%，其他机构为32.0%。
2010年不同类别助产机构平均年住院分娩数量，以县妇幼保健院最高，为1 259人；其次是县级综合性医院，为1 006人；县中医院610人，其他机构240人，基层医疗机构最低，为164人。在助产机构分娩的新生儿中，38.5%在县级综合性医院分娩，21.8%在县妇幼保健院分娩，31.7%在基层医疗机构分娩。2008—2010年在县级综合性医院和县妇幼保健院分娩的人数呈上升趋势，而在县中医院和基层医疗机构分娩的人数呈下降趋势(表1)。
 表1 2008—2010年在不同类别助产机构分娩活产数占
全部助产机构分娩活产数比例(%)
| 表1 2008—2010年在不同类别助产机构分娩活产数占全部助产机构分娩活产数比例(%) |
县级综合性医院床位利用率为77.2%，县妇幼保健院67.3%，县中医院51.5%，基层医疗机构44.5%。3类县级机构出院者平均住院日比较接近，均在4~5天之间，基层医疗机构不足4天。县级综合医院和县妇幼保健院每床活产数最高，分别为50人/床、47人/床, 明显高于其他机构(表2)。
表2 不同类别助产机构床位利用情况
| 表2 不同类别助产机构床位利用情况 |
2 494所助产机构中，不能提供基本产科服务的874所，占35.0%；仅能够提供基本产科服务的543所，占21.8%；能够提供综合产科服务的1 077所，占43.2%。80%以上的县级机构能提供综合产科服务，基层医疗机构仅有28.3%的能提供综合产科服务，27.8%的能提供基本产科服务，还有43.9%尚不能提供基本产科服务(表3)。
表3 不同类别助产机构中能提供相关产科服务的机构数量及比例(个，%)
| 表3 不同类别助产机构中能提供相关产科服务的机构数量及比例(个，%) |
表4中列出6种服务，县级机构中85%以上的能24小时保证除输血时的血液供给以外的5种服务；60%左右的机构能24小时保证输血时的血液供给；仅55％左右的机构能保证24小时同时提供6种服务。
基层医疗机构能24小时提供住院分娩服务的机构比例在90%以上，能提供产科急救药物治疗的机构76.9%；24小时提供紧急剖宫产、急救手术室、麻醉服务的机构比例接近50%；仅16.8%的机构能24小时保证输血时的血液供给；仅14.6%能够提供6种服务(表4)。
表4 不同类别助产机构能24小时提供相关产科急救服务的机构比例(%)
| 表4 不同类别助产机构能24小时提供相关产科急救服务的机构比例(%) |
表5所列出产科技术服务，每种服务均以县级综合性医院提供的比例最多，占所有机构提供服务人次的30%~50%。县妇幼保健机构剖宫产服务、处理产科合并症/并发症和输血服务，提供比例高于基层医疗机构。县中医院和其他机构提供服务比例较低(表5)。
表5 不同类别助产机构产科技术服务提供情况
| 表5 不同类别助产机构产科技术服务提供情况 |
根据孕产妇死亡评审，将死亡原因分为间接产科死因、直接产科死因和其他原因三类。本次调查，间接产科死因包括妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病。直接产科死因包括产科出血、妊娠高血压疾病、羊水栓塞、产褥感染。2010年在研究地区助产机构发生孕产妇死亡210例。其中，死于直接产科原因占66.2%，间接产科原因占19.0%，其他原因占14.8%。
2010年，孕产妇死亡发生在县级综合医院占23.3%，县妇幼保健院占19.5%，县中医院占2.4%，基层医疗机构占54.3%，其他机构占0.5%。死于直接和间接产科原因的病例中，均以发生在基层医疗机构的比例最高，分别占56.1%、67.5%(表6)。
表6 2010年在不同类别助产机构发生的孕产妇死亡情况
| 表6 2010年在不同类别助产机构发生的孕产妇死亡情况 |
本次调查妊娠合并症包括妊娠合并心脏病、肺炎、肝病、糖尿病、甲状腺疾病、中重度贫血、妊娠合并艾滋病、梅毒及其他传播性疾病。妊娠及分娩并发症包括自然流产、异位妊娠、妊娠期高血压疾病、妊娠晚期出血、异常分娩、胎儿窘迫、胎膜早破、胎儿异常、分娩期并发症、异常产褥。
有妊娠合并症和妊娠及分娩并发症的病人均在县级综合医院就诊的比例最高，分别占43.8%、52.0%，其次是在县妇幼保健院，分别占36.1%、20.6%；在基层医疗机构就诊的分别占13.4%、18.8%(表7)。
进一步分析发现，在基层医疗机构发生的所有妊娠合并症和并发症中，普通乡镇卫生院占54.0%，中心乡镇卫生院占41.5%，社区卫生服务中心占4.5%。
表7 不同类别助产机构妊娠合并症和妊娠及分娩并发症病例数及比例(%)
| 表7 不同类别助产机构妊娠合并症和妊娠及分娩并发症病例数及比例(%) |
县级综合性医院床位占地区全部产科床位的34.9%，县妇幼保健院占18.1%。妇幼保健院年平均分娩量最高，其次是县级综合性医院。虽然基层医疗机构床位占38.4%，但年平均分娩数仅164人。而且，综合产科服务和产科急救能力也以县级综合性医院和妇幼保健院最高，且处理产科合并症和并发症病例也以县级综合性医院和妇幼保健院最多。2008—2010年在县级综合性医院和县妇幼保健院分娩的人数呈上升趋势，而在其他机构的分娩人数呈下降趋势。
根据国际标准[3]，我国仅43.2%的机构能够提供综合产科服务，说明助产机构服务能力需要提升。基层医疗机构有43.9%不能提供基本产科服务。县级医院仅60%左右能24小时提供分娩、紧急剖宫产、产科急救手术室、产科急救药物治疗、麻醉、输血时的血液供给6种产科相关急救服务；基层医疗机构仅14.6%能够提供以上6种产科相关急救服务。产科服务能力不足势必给母婴安全造成隐患。应加强基层助产机构的产科质量管理，取缔一些分娩数量小，能力低下的乡镇卫生院的产科服务。[4]
按照地方政府孕产妇分级就诊的规定，一般乡镇卫生院不允许接收高危病例孕产妇。本次调查结果显示，全部产科合并症及并发症病例中，在基层医疗机构就诊的占18.3%，而在一般乡镇卫生院的产科合并症及并发症病例，占全部基层医疗机构的50%左右，提示乡镇卫生院仍然存在超范围执业，相关研究也发现了这一问题[5, 6]。2011年卫生部下发了《医疗机构手术分级管理办法(征求意见稿)》，对产科相关手术进行分级，并对不同级别的医疗机构允许开展的手术级别做了详细的规定。
县妇幼保健院以产科服务为主，产科床位占总床位的比例最高，为42.9%，平均年分娩量最高，综合产科服务能力与综合性医院接近。但是，县妇幼保健机构是妇产科和儿科专科医院，其综合急救能力不如综合性医院。基层医疗机构虽然数量多，但服务能力低下。近年来，受医改政策影响，同时，社会经济发展对孕产妇住院分娩地点意向产生了很大的影响，在乡镇卫生院住院分娩的孕产妇逐渐减少。因此，除了地处偏远、交通不便的地区，乡镇卫生院应以提供孕产期保健、高危孕产妇筛查和转诊服务为主；县妇幼保健院以正常分娩服务为主，具备妊娠及分娩并发症处理能力；县综合性医院以接收妊娠合并症以及疑难高危病例为主。三类机构之间建立良好的转诊协作，区域内高危孕产妇分级就诊，畅通辖区的孕产妇急救转诊网络，以保证母婴安全。对此，各地也进行了尝试，积累了一些好的经验，对降低孕产妇死亡率产生了较好的效果。[7, 8]
| [1] | 卫生部. 2011年中国卫生统计年鉴[M]. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2012. |
| [2] | 中华人民共和国国家统计局. 2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL].(2011-04-28)[2012-06-28]. http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/ t20110428_402722232.htm. |
| [3] | UNICEF/WHO/UNFPA. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services[R]. <1997. |
| [4] | 劳丹青. 余杭市镇(乡)卫生院产科质量调查分析[J]. 中国妇幼保健， 2000， 15(12)： 755-756. |
| [5] | 黄彩练， 周书进. 浏阳市产科建设和产科质量现状调查与建议[J]. 中国妇幼保健， 2000， 20(9)： 1044-1045. |
| [6] | 李红， 韩光岩， 徐春晖. 本溪市25所乡镇卫生院产科现状调查及建议[J]. 中国妇幼保健, 2004, 19(5): 17-18. |
| [7] | 王君洁， 杨金文， 周慧明， 等. 基层孕产妇急救网络在降低孕产妇死亡率中的作用与效果评价[J]. 实用预防医学， 2008, 15(4)： 1170-1172. |
| [8] | 胡蓉平. 成都市产科急救网络建设及运行效果[J]. 中国妇幼保健， 2008， 23(16)： 2201-2202. |
(编辑 薛 云)