本次研究所用数据来自2009年1月—2011年10月云南省某市9个县区的新农合补偿 报表，该市从2010年3月起实施国家基本药物制度。定性资料来源于对云南省基层医疗机 构实地考察的录音资料整理。

本次研究对数据的处理包括描述性分析和统计分析两方面。

描述性分析：采用Excel录入数据并进行描述性分析。主要分析新农合补偿患者及其所获卫生服务的大致情况。

统计性分析：使用stata12.0进行数据统计分析，本次采用分段时间序列回归模型，分析了2009年1月—2011年10月的连续数据中相关指标的变化情况。

对于定性资料，先将录音整理成文本资料，之后对文本资料进行分析，得到相关证据， 与数据分析结果相互验证，以说明问题。

本次研究使用的是新农合补偿相关报表，分析以新农合补偿数据为基础，本研究意图探 究新农合患者的就医状况，因此首先假设新农合补偿患者就医情况的相关数据可以反映新农合患者的就医情况。

云南省于2009年启动基本药物制度试点工作，在全省30%的政府举办基层医疗卫生机 构 实施基本药物制度，基本药物实行零差率销售。2010年，该省在巩固试点的基础上，扩 大覆盖面，在全省60%以上的政府举办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，2011年， 云南省初步建立国家基本药物制度。^[3]通过不断推行各项改革，到2012年6月底，云南省 已实现全省所有政府举办基层医疗卫生机构和村卫生室实施基本药物制度全覆盖^[4]，同时在 一定数量的县以上医疗卫生机构实施了基本药物制度。

国家基本药物制度实施后，乡镇卫生院门诊人次增长缓慢，住院人次减少且长期保持 稳定；县医疗卫生机构门诊和住院人次均有长期显著增加。乡镇卫生院门诊和住院人次所占 比例分别呈下降趋势，结合定性资料发现这可能是因为一部分新农合患者由乡镇卫生院向县 级及以上医疗卫生机构转移所致。由于县级及以上医疗机构的次均就诊费用高于乡卫生院且报销 水平普遍低于乡卫生院，可能导致新农合患者就诊经济负担加重。

通过分段时间序列回归模型分析结合定性资料发现：国家基本药物制度实施，使得新农 合患者更愿意到县级及以上医疗机构就诊。这与之前的一些研究结论一致。^{[5, 6, 7, 8]}但是之前所做的 定量研究一般仅对基本药物制度实施前后两个时间点的横断面数据进行对比，而本文在此基础 上通过分段时间序列回归的方式对基本药物制度实施前后一段时间内的连续数据进行分析， 从而对新农合患者就诊流向变化的水平和趋势作了更详尽的分析。

结果表明，2009—2011年，乡镇卫生院门诊补偿人次增加了32.8%，但住院补偿人次减 少了27.52%。分段时间序列回归结果显示基本药物制度实施后乡村医疗机构门诊就诊人次瞬时水平 下降，但长期仍表现出增长的趋势，乡镇卫生院住院人次瞬时水平下降，且长期基本保持 着低水平基本不变。以上结果说明基本药物制度实施后基层医疗机构住院服务受到的影响更 为显著。调查发现，云南一家乡镇卫生院在基本药物制度实施之前的床位周转率一直很高， 最好的时候达到100%，基本药物制度实施之后，由于病人减少，床位周转率只能维持 在60%~70%。

基本药物制度实施后，基层医疗机构住院服务受到了更大的冲击，这与相关研究结论一致。 ^[9]本文发现乡镇卫生院住院人次的变化是在基本药物制度实 施后短时间内就发生的，而县级及以上医疗机构就诊人次的增长则是逐渐显现的。

一是基层医疗机构用药品种受限。 国家基本药物制度实施后，基层医疗机构的用药品 种减少可能是导致基层医疗机构患者向县及县以上医疗卫生机构转移的一个重要原因。某 乡镇卫生院院长证实在基本药物政策实施之前，他们配备的药物可以达到2 000多种，而在 基本药物制度实施之后，他们配备的药物最多时总共才400多种；另外，不少基层医疗机构 的医生甚至院长都认为现行基本药物制度下，基层医疗机构配备的药物品种太少，还不 能满足患者需求。相关研究也证实了这一点。^{[10, 6, 11]}另外，基本药物制度实施后，基层医疗 机构住院患者用药受到限制，导致一些手术无法开展，从而大大减少了住院人次。一位乡镇 卫生院院长说：“ 与门诊用药有很大的可替代性不同，一些手术用药往往只有那么几种； 由于相应的手术用药不在基本药物目录内，我们院之前能开展的一些手术业务已停止，使得 本院的住院业务比门诊业务受到了更大的冲击。”

二是财政补偿不足，医务人员工作积极性降低。 定性分析发现，基本药物制度实施以 后，随着基本药物“零差率”销售，基层医疗机构失去药品加成收入，加之国家财政补偿政 策落实不到位，现有的绩效工资也很难发挥有效的激励作用，从而使得基层医疗机构医务人员工作积 极性有所下降，可能会出现推诿病人的现象，这也是导致患者流失的另一个原因。

三是药物配送不及时。 “双信封”招标采购价格过低导致部分厂商弃标；部分药品采购 金额较小造成配送不及时，导致医生无药可用，也是导致基层医疗机构患者流失的一个重要 原因。云南省卫生厅某工作人员表示， “基本药物制度实施以后，乡镇卫生院一些价格较低， 采购总金额较小的基本药物经常出现供应不及时或断药的情况，导致有需求的患者只能去上 一级医疗机构开药”。