公立医院的自治化或自主化(autonomization)改革主要是针对政府通过行政指令直接 管理公立医院具体运行可能造成的脱离医院运行实际的问题采取适当放权的方式，在一定程度上 允许医院根据具体需要对人事、财务、设备配置等问题进行自主决策。^[2]自主化改革的核心 是把公立医院日常管理的责任从政府转移到医院管理者，试图通过这种方式来提高医院管理 的针对性和有效性，从而改善医院的运行效率。但医院管理者任命、预算等仍然沿用预算制 行政管理模式，公立医院仍是政府的一个部门，而非法人单位。英国、印度等许多国家公立 医院最开始的改革都是采取这种模式。^{[5, 6, 7]}改革初期这一模式取得了一定成效，但从长期看， 其局限性也是显而易见的。这是因为从近期看，随着某些决策权力的下放，管理者的工作积 极性将在一定程度得到激发，从而提高工作效率。但由于放权的有限性，管理者的主 观能动性在一定程度上还受到行政干预，不仅如此，如果各种权力下放程度不协调，还可能 导致医院运行绩效的扭曲，如过度让渡资产剩余索取权，有可能导致医院的趋利。因此，本 质上讲，自治化改革没有变更公立医院的行政管理体制，仍然存在管办不分、政事不分的问 题。

公立医院的公司化或称企业化(corporatization)改革是在保留公立医院公立部门所有 权的前提下，按照私立公司的管理模式管理公立医院，以便杜绝政府对公立医院过度干预导 致的医院运行效率低下。^[2]改革的关键是如何既保持公立医院的公益性质，又能模拟私立公 司高效的管理方式。公立医院的公司化改革绝不等于私有化或简单的股份制改 革。公司化改革没有改变公立医院的公有属性，即使其成为独立的法人实体，也 只是模拟私立企业的管理方法运行公立医院。但实质上，它仍是一个公法人，不以盈 利为目的，只是政府在更大程度上的放权。实现政府、医院各司其职，管理上实现“管办分 开”、运行上实现“政事分开”。这个度较难把握，这也就是为什么我国公立医院改革试点模 式颇多的原因。国际上公立医院公司化改革较为成功的国家有新加坡、新西兰和马来西亚 等，我国香港也是公立医院公司化改革成功的范例。^{[8, 9, 10]}

国际上公立医院治理模式改革的另外一个趋向就是集团化，具体方式包括：建立公私伙 伴关系、医院与诊所合作关系或建立医院、物理诊断中心、生化检验中心、健康教育中心和诊所的合作关系或网络，通过完善法人治理结构，监管和运行集团内各医疗机构，实现资 源共享、技术交流、成本控制等，最终提高医疗资源的整体利用效率。^{[1, 3, 11]}

新中国成立到20世纪末，我国主要是采用政府补偿供方，供方以低于成本定价的方式为 全国人民提供基本医疗服务。由于医疗服务价格低廉，即使没有医疗保险的居民也能享受到 政府的医疗福利。但随着社会主义市场经济的发展，新技术、新项目高于成本定价，导致缺 乏医保或保障水平较低的居民感到看病越来越贵。尽管政府也对不合理的医疗服务价格进行 了调整，过高定价的项目价格逐渐趋于合理，但总的讲，医疗服务低成本现象逐渐减少，医 院收入已经有了一定结余。无保险的居民无法再从公立医院获得具有一定政府补贴的低价医 疗服务。新一轮医改试图通过建立全民医疗保障体系解决这部分居民的看病问题。这样政府 对公立医院的投入方式就由补供方为主转向补需方为主，即医院要获得政府补偿必须要为医 保居民提供相应的医疗服务。为了保证医疗服务的低成本，政府还是要对医院进行一些必要 补偿，如对房屋、设备等进行补偿。现在社会公共部门对医院的投入，实际上包括了两部分： 政府直接投入和医保收入，并且来自医保的收入已经占医院总收入50%以上，政府直接投入 仅占医院总收入的5%左右。认清这一客观环境的变化，对于改革公立医院管理体制和运行 机制十分重要。

借用国际公立医院改革模式分类来看，到目前为止，我国公立医院改革主要为自治化改 革。建国初期，我国公立医院管理体制完全模仿前苏联，实行高度集权的计划经济管理体 制。当时要求公立医院决策权高度集中，管理体制上实行党委领导下的院长负责制。基层党 组织必须严格执行党的方针政策，严格执行请示报告制度，一切重大问题的决定，要经上级 党委批准，不得自行其是。医院隶属于各级政府部门，在决策权、人事权、业务活动权、资 产处理权、分配权方面要受政府的严格管理和控制。由于医院管理者是由政府直接任命，医 院各项重大决策必须要报上级党委批准，医院的管理体制和运行机制均类似于政府部门，医 院管理者主要是执行上级领导部门的指令，医院内部各级管理者下级服从上级，按上级指示 办事，对于认真履行上级指示者给予奖励，甚至升迁。

这种管理体制确保了政府举办公立医院目标的实现。但医院缺乏发挥自主能动性 的制度保证。在运行机制上，缺乏激励措施，易于产生“大锅饭”现象。再加上受到政府财 力限制，医院发展速度缓慢。这个阶段，特别是后期，公立医院工作效率偏低，看病难现象 普遍存在。医疗技术水平较世界发达国家落后很多，医疗设备、设施陈旧。

20世纪70—80年代，为缓解看病难、住院难、手术难的问题，改变医疗服务供给相对短 缺的局面，政府开始调整公立医院管理政策，出台了一系列措施，试图调动微观层面的积极 性，释放医疗服务的供给能力。从这一时期到21世纪初，政府主要是通过经济杠杆来调整 公立医院的运行绩效，下放了公立医院收支结余使用权，通过让利于医院和医护人员激励医 院发展和提供服务。与此同时，政府的其他管理权力基本没有调整，仍然按照计划经济的管 理模式进行，如人员编制、领导任命、床位数量、价格管理等，结果导致公立医院实质上形 成了两套管理体制，对上的政府计划管理模式和对内的按市场规律运行的管理模式。两套管 理模式没有形成合力。由于政府的补需方政策，又使得医院内部按市场规律运行管理模式的 收入份额越来越大，加之政府对这部分的管理缺位，结果导致非编床位、非编人员、非编设 备增加，职工奖金收入远高于工资收入。经济激励的政策成为了医院生存发展的主导政策。

为了激励医护人员积极提供医疗服务，绝大多数医院采用了多劳多得的分配制度。并且 这一分配制度确实为缓解我国医疗卫生人力不足，特别是优质医疗卫生人力不足起到积极作 用，医护人员的工作效率极高。但是这种分配制度对于不同支付方式下的医疗总费用产生不 同影响。由于医疗服务信息不对称，在这种分配制度下，如实行按项目付费的后付制，则将 提高医疗服务成本；如实行预付制，则将激励医护人员主动控制成本。

针对我国公立医院内部管理模式双轨制的现象，以及以需方补偿为主的方式和“四分开” 指导原则，公立医院改革必须要向前推进，从自治化管理体制转向真正公司化模式。只有这 样才能从根本上解决公立医院内部管理的双轨制现象，形成具有合力的公立医院治理模式， 从而实现群众得实惠，医务人员受鼓舞，管理者易于管理的局面。要实现这一改革模式，政 府部门的权力需要进一步下放，取消公立医院行政级别，使公立医院真正成为独立的法人实 体，模拟私立企业的管理方式管理公立医院日常事务。

针对公立医院需方收入占主导地位的局面，以及社会医疗保险收入所占比例持续增加的 现实，对公立医院监督力最强的部门应该为社会医疗保险部门，因为其掌握着医院生存与 发展的经济命脉。医疗保险监管部门必须要承担起为居民购买医疗服务的责任，不仅要保持 医保资金的收支平衡，而且还要确保购买的医疗服务的质量，监督公立医院医疗服务的提供 绩效。

针对目前医院存在的科室承包，医生收入与医院收支结余挂钩的现况，必须要改革后付 制的按服务项目付费方式为预付制的支付方式，以便使医院的管理导向从追求增收转变为追 求成本控制。因此，要改革物价部门对价格的管理方式，针对不同支付方式，价 格管理部门要实施不同的价格单元管理。如实行按病种付费，物价部门应该只管病种价格， 而不能再管具体项目价格。只有这样才能形成真正意义上的预付制。由于价格管理权没有调 整，实际上，国内还不存在真正意义上的预付制支付方式，目前实行的一般为组合付费加项目付费的混 合支付方式。

确保公立医院公益性，不仅需要有客观的衡量指标，更需要医院信息的公开、透明，形 成社会共同监督的局面，特别是在政府权力下放，公立医院实施公司化改革后。随着我国医 院网络及信息系统的不断完善，获取医院管理运行信息的准确度和及时性不断得到改善。为 了激励医院之间形成有效竞争，改善服务质量，提高服务效率，降低医疗服务成本，在科学 筛选的基础上，形成公立医院运行绩效上网公布的方式十分必要，同时这也是实现公立医院 管理“政事分开”的有效手段。^[18]