, 吴群红
, 高力军
, WU Qun-hong , GAO Li-jun
中国13亿人口中约有9亿是农村人口。这一人口特征结构决定了农村人口问题是中国 可持续发展面临的首要问题，同样，农村人口的健康也关乎国家发展的前途与命脉。改革 开放以来，合作医疗制度覆盖面曾出现大幅度下滑，最低点时覆盖人口不足5%，导致广 大农村因病致贫、因病返贫现象严重。2002年，中国政府启动新型农村合作医疗制度，通 过中央政府、地方政府和家庭个人三方筹资，旨在为农村人口提供抵御疾病经济风险的制 度保障。其参合率由1999年的7%上升到2011年的97.5%。[1]
然而，不容忽视的是，农村人口因病致贫的现象仍是影响中国和谐社会发展目标的重 要瓶颈。因此，如何对因病致贫现象进行定量测评和研究，了解其现状和水平，找出导致 其发生的深层次原因，成为国内外卫生政策和体制研究者关注的重要议题。基于 这一迫切的需要，WHO开发了灾难性卫生支出的测评工具，它被广泛地认为是卫生筹资领 域有效的测量工具，其主要用途有：测量因医疗保险保障力度不足而引发的灾难性医疗卫 生费用； 揭示贫困与灾难性卫生支出之间的内在联系；衡量医疗保险制度的绩效。[2]本文 拟通过测量灾难性卫生支出和致贫率，分析新型农村合作医疗的保障能力与水平，探究控 制医疗卫生费用上涨的机制与手段，为今后的卫生政策制定提供依据。
本文采用《第四次国家卫生服务调查》数据作为计算灾难性卫生支出和致贫率的原始 数据，并使用世界卫生组织(WHO)的方法对上述两率进行计算。[3]本研究对缺失数据进 行清理后，获得农村家庭样本38 945户。
本研究涉及相关概念如下[4]：
(1)食品支出比率，即家庭食品性支出除以家庭的总支出；
(2)等价食品支出，即每个家庭的食品支出除以家庭成员人数；
(3)贫困线，即计算加权排位在45至55个百分点的食品支出的平均支出；
(4)家庭生活消费支出，即贫困线乘以标化后的家庭规模；
(5)家庭支付能力。当家庭消费支出小于等于食品支出时，家庭支付能力=家庭总支出- 家庭生活消费支出，但当家庭消费支出大于食品支出时，家庭支付能力=家庭总支出-食品 支出；
(6)基于家庭支付能力的居民现金卫生支出，即卫生支出负担(oopctph)，其计算公式为：oopctph= ooph ctph ，其中，oop 为年度居民现金卫生支出，ctp 为家庭支付能力；
(7)灾难性卫生支出(cata)，如果ooph/ctph≥0.4, 则catah=1, 表示该家庭发生了灾 难性卫生支出，如果ooph/ctph＜0.4, 则catah=0, 表示未发生灾难性卫生支出;
(8)致贫是指当家庭总支出等于或大于基本生活消费，且除去现金卫生支出外的其他家 庭总支出小于基本生活消费时，我们认为该家庭已经因购买卫生服务而导致贫困。
2008年，共有5 608户农村家庭因为支付了医疗费用而发生了灾难性卫生支出，农村 灾难性卫生支出发生率为14.4%，约是城市地区(9.5%)的1.5倍。同时，灾难性支出的发 生情况与地区经济水平呈相反趋势，即经济较发达地区的灾难性卫生支出发生率较低：东 部农村地区的发生率最低，为13.8%，中部为14.2%，而西部最高，为15.8%。 农村居 民现金卫生支出平均为1 579.7元，其中，中部地区最低，为1 397.0元，而东部最高为1 799.5元，西部为1 549.4元。
对农村地区不同特征家庭灾难性卫生支出发生情况进行分析，结果显示，有 慢性病人的家庭，其灾难性卫生支出发生率为26.0%， 远远高于普通家庭 (8.1%)；而对于有住院病人的家庭来说，其发生灾难性卫生支出的风险则更大，为 34.9%，是普通家庭的3.3倍；相比之下，有60岁以上老人和5岁以下儿童的家庭，灾难 性卫生支出发生率则相对较低，分别为21.9% 和 15.8%，但也同样高于农村地区的总体 发生率(14.4%)(表1)。不难看出，家庭特征对于灾难性卫生支出的发生率有直接影响。
 表1 农村地区不同特征家庭灾难性卫生支出发生情况
| 表1 农村地区不同特征家庭灾难性卫生支出发生情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2008年，有3 582户农村家庭因病致贫，即农村地区总体致贫率为9.2%，且致贫 情况的严重程度远远高于城市地区(3.3%)，约为城市地区的2.8倍。同时，在农村地 区，致贫发生率随着经济水平的提高而降低，东部农村地区致贫发生率最低，为7.3%， 其次是中部地区，为9.3%，西部地区则高达10.8%。
分析农村地区不同特征家庭的致贫发生情况，结果显示，有住院病人的家庭，其致贫 风险最大，为16.8%，是普通家庭的2.2倍；其次是有慢性病人的家庭，致贫率为 13.4%，是普通家庭的1.9倍；而有60岁以上老人和5岁以下儿童的家庭，致贫率相对较 低，分别为11.8% 和10.5%(表2)。
表2 农村地区不同特征家庭因病致贫发生情况
| 表2 农村地区不同特征家庭因病致贫发生情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
我国农村灾难性卫生支出和因病致贫的发生率整体水平较高，分别为14.4% 和 9.2%，特别是对于经济发展水平相对落后的西部地区，其灾难性卫生支出发生率高达 15.8%。如此高水平的灾难性卫生支出发生率和因病致贫率，提示我国农村人口抵御疾病 经济风险的能力非常有限。本研究将对导致农村灾难性支出的内外部制度成 因进行分析(图1)。
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图1 我国农村居民灾难性卫生支出制度成因的分析框架 |
2008年，中国农村人口的医疗保险覆盖率为93%。虽然人群覆盖率值得欣慰，但根 据WHO对于医疗保险广泛覆盖的界定标准，不仅要实现广度上的人群覆盖，还要注重对覆盖深度( 卫生服务内容)与覆盖高度(卫生费用分担比例)两方面进行加强。[5]
新农合有待进一步加强制度覆盖深度的设计。结果表明，2008年住院病人家庭的灾难 性卫生支出发生率为34.9%，其风险是普通家庭发生灾难性卫生支出的3.3倍。对于有慢 性病人和老年人口的脆弱家庭，其灾难性卫生支出发生率也高于平均水平。与其他文献研究 结果相同，家中有住院病人、慢性病人、老年病人被认为是导致灾难性卫生支出和致贫发 生的危险因素。[6, 7]医疗卫生服务需求是导致灾难性卫生支出发生水平过高的原因之一。 鉴于有脆弱人群的家庭发生灾难性卫生支出和致贫的比率较高，因此，在新型农村合作医疗制度设计时，应优先考虑设计覆盖脆弱人群的卫生服务福利包，增加政策倾斜力度和保 护力度。同时，还应适当扩大对门诊统筹的报销比例及基本药物报销范畴，增加卫生服务 的可及性，帮助农村居民形成有病及时就医的良好习惯，进一步节省卫生资源。
医疗保险的经济保障能力被视为家庭抵御疾病经济风险的重要保护手段。然而， 2008 年，农村人口的住院报销比例仅为29.9%，比例明显偏低，实际医疗卫生费用的相当大一 部分由农村居民个人承担，导致许多贫困家庭难以抵抗灾难性卫生支出风险。而对于重大 疾病，一旦医疗费用超过了设定的封顶线，则剩余的费用由农村居民独自负担。基于其他 各国的经验，为了减少灾难性卫生支出的发生，住院病人的报销比应达到70%~80%。[8, 9] 同时，筹资水平仍有待提高。虽然新农合的人均筹资额从最初的30元(中央、地方政府 各10元，农民个人出10元)增长到2008年的100元。然而，与2008年城镇职工医保的 平均筹资水平相比(2 338元)，仅是其1/20。有限的筹资水平无疑极大地限制 了新农合的保障水平。有限的报销比、不断上涨的医疗费用，是导致灾难性医疗支出 仍然高发的重要原因。
因此，扩大报销比例与范畴是提高合作医疗经济保障力度的重要方法，即适当降低起付线、提高封顶线，超过封顶线部分的医疗卫生费 用，应由医疗保险负责承担；适当扩大报销目录的覆盖范畴；同时，还应提高各级政 府对新农合的筹资水平[10]，全方位地提高新农合的经济保障能力。
医疗卫生服务费用过高，很大一部分原因在于“以药补医“机制的存在。由于长期以 来，我国政府对卫生事业投入有限，公立医院的卫生服务提供者为弥补体现技术劳务价值 的医疗服务价格长期低于成本的现象[11]，逐渐将卫生服务提供过程渲染上逐利的色彩。公 立医院依靠“以药补医”机制维持在市场经济中的竞争地位，形成经营的恶性循环，不仅 破坏了公立医院的公益性，更增加了居民的疾病经济负担。然而，政府主要是在基层医疗 卫生机构实施了基本药物制度，而在住院卫生服务利用最为频繁的县级医院以及门诊利用 非常频繁的村卫生室则尚未全面推广。在县级医院，药品加成是医院补偿的主要渠道之 一，进而导致卫生服务供方诱导需求增多，医疗费用过高。因此，应加快县级公立医院改 革的步伐，明确政府对县级公立医院的筹资责任，以消除县级医院“以药补医”机制为突 破口，从根源上遏制卫生服务费用的上涨，减轻居民的疾病经济负担。同时，建立县、 乡、村有序配合的三级卫生服务体系，使之形成良性竞争的关系，使农村居民成为优质卫 生服务的最终受惠者。
我国目前的卫生费用支付方法为按项目付费，这是导致医疗卫生费用过高的另一个主 要原因，这一瓶颈问题亟待解决。[12]积极转变支付方式，转变成诸如按病种付费和按人头 付费，由后付制转向预付制，不但有利于发挥新型农村合作医疗的保障作用，还有利于帮 助公立医院转变补偿机制，调动卫生服务者主动参与到卫生服务费用的控制过程中来。此 外，还应加强医疗费用控制的机制与策略探索，将其与公立医院甚至卫生服务提供者个人 的工作绩效紧密联系起来，以期实现对医疗费用的有效控制。
| [1] | Rao K, Xu L, Barber S L, et al. Changes in Health Service Use and Expenditure in China during 2003-2008: Results from the National Health Services Surveys[R]. 2010. |
| [2] | Naga R H A. Catastrophic health expenditure and household well-being [R]. 2008. |
| [3] | 卫生部卫生统计与信息中心. 第四次全国卫生服务调查报告[R]. 2009. |
| [4] | Xu K. Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology[R]. Geneva: World Health Organization, 2005. |
| [5] | The world health report 2008, primary health care - now more than ever[R]. Geneva: World Health Organization, 2008. |
| [6] | Su T T, Kouyate B, Flessa S. Catastrophic household expenditure for health care in a low-income society: a study from Nouna District, Burkina Faso[J]. Bulletin of the World Health Organizationg, 2006, 84(1): 21-27. |
| [7] | Cavagnero E, Carrin G, Xu K, et al. Health financing in Argentina an empirical study of health care expenditure and utilization[R]. Argentina: Ministry of Health of Mexico, 2006. |
| [8] | World Health Organization. World Health Report Background Paper: Health insurance systems in China: a briefing note[R]. 2010. |
| [9] | Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region (2010-2015)[R]. Geneva: World Health Organization, 2009. |
| [10] | Li Y, Wu Q H. Factors affecting catastrophic health expenditure and impoverishment from medical expenses in China: policy implications of universal health insurance[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90(9): 664-671. |
| [11] | 国务院办公室. 关于县级公立医院综合改革试点的意见[Z]. 2012. |
| [12] | Liu Y. China’s public health-care system: facing the challenges[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82(7): 532-538. |
(编辑 刘 博)