本文使用挪威研究基金会资助项目“使用者付费对中国农村地区乙肝疫苗覆盖率影 响”的数据，由山东大学卫生管理与政策研究中心与奥斯陆大学于2011—2012年共同实施。 研究根据地理分布及经济水平，在全国抽取6个省(地区)，每省抽取3个县(区)，每县抽 取3个村，村内通过概率比例规模抽样(Probability proportionate to size，PPS)和整群抽样 相结合的方法抽取住户。每户所有的常驻家庭成员均为调查对象。PPS抽样中，假设每个村 的目标样本量为n₀，为保证应答率，采取18%的替代率，每村拟抽取的样本量即为：n= n₀*(1+18%)。

本研究为整体研究的一部分。调查地点选择流动人口集中的北京市大兴区，区内抽取3 个村，村内采用PPS抽样与整群抽样相结合的方法选择受访家庭。样本量为每村300户， 最终共收集有效问卷858份。本文的研究对象为无乙肝疫苗接种史的成人。成人是指16岁 及以上人群。在所调查的858户受访家庭中，共有879名成人未接种过乙肝疫苗，即为本文的 研究对象。

调查使用自制调查问卷。调查内容主要包括人口学特征、社会经济状况、乙肝疫苗接种 情况及接种意愿、乙肝认知情况等。

本研究采用健康信念模型(HBM)识别影响人们接种意愿的内在认知因素。HBM是 一种社会认知模型，通过信念来解释和预测人们的预防性健康行为，主要研究健康行为和卫 生服务利用的关系^[5]。HBM的核心构成要素包括：自我预期的易感性、自我预期的严重性、 自我预期的预防性措施带来的利益、自我预期采取预防性措施的障碍以及行动的提示和 其他结构变量(如人口学、社会经济学等)。HBM的机制^[4]如图1。

本研究的因变量为未接种过乙肝疫苗的成人是否具有接种意愿。自变量包括人口学、社 会经济学变量及HBM的核心要素，即自我预期的乙肝易感性、严重性、接种乙肝疫苗带来 的利益和所遇到的障碍、社会和周围人群的影响(即行动提示)及既往经历。

图1(Figure 1)

图1 健康信念模型(HBM)结构图

采用DataEasy 3.3建立数据库，平行录入数据。运用Stata 11.0进行统计分析。单因素 分析使用χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归。对单因素分析P<0.1的变量和专业 上考虑的可能影响变量纳入模型进行分析，多因素分析时检验水准为P<0.05。

此次共调查成人(16岁及以上)2 074人，其中能明确陈述其接种史者1 455人，乙肝 疫苗接种率为39.59%(576/1 455)，全程接种率为34.91%(508/1 455)；未接种乙肝疫苗者 879人，占60.41%(879/1 455)。本研究将879名无乙肝疫苗接种史的农村成人纳入研究对 象。其中，流动人口436人(49.60%)，非流动人口443人(50.40%)；有接种意愿者374 人(42.55%)，无接种意愿者505人(57.45%)。女性447人，占50.85%；学历以初中为主， 共600人(68.26%)；已婚者808人，占91.92%；中低收入者600人，占68.26%。

将成人接种意愿与性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、收入水平及是否流动人口7项社会 人口学特征进行卡方检验，发现年龄和是否流动人口对接种意愿的影响具有统计学意义(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 影响乙肝疫苗接种意愿的社会人口学因素 变量 有接种意愿 无接种意愿 χ2 P值 人数 (人) 构成比 (%) 人数 (人) 构成比 (%) 性别 男 女 184 190 42.59 42.51 248 257 57.41 57.49 0.0007 0.979 年龄(岁) 16~ 25~ 35~ 45~ 55~ 17 71 95 95 96 56.67 40.34 38.31 49.74 41.03 13 105 153 96 138 43.33 59.66 61.69 50.26 58.97 8.88 0.064 教育程度 文盲 初等教育 中等教育 高等教育 24 71 262 17 35.82 38.80 43.67 58.62 43 112 338 12 64.18 61.20 56.33 41.38 5.67 0.129 婚姻状况 已婚 其他 345 29 42.70 40.85 463 42 57.30 59.15 0.09 0.762 职业 在职 无业 209 165 40.58 45.33 306 199 59.42 54.67 1.97 0.161 收入水平 低收入 中收入 高收入 128 133 113 42.67 44.33 40.50 172 167 166 57.33 55.67 59.50 0.87 0.647 是否流动 人口 是 否 170 204 38.99 46.05 266 239 61.01 53.95 4.48 0.034 合计 374 42.55 505 57.45 注： 收入是指家庭人均收入，将其从小到大排序，按照样本量平均分为三组，即低、中、高收入组。

表1 影响乙肝疫苗接种意愿的社会人口学因素

将有接种意愿组和无接种意愿组自我预期的乙肝易感性、严重性、接种乙肝疫苗带来 的利益和遇到的障碍、行动提示和既往经历进行t检验(表2)。结果显示，有接种意愿人群 与无接种意愿人群相比，具有更高的自我预期的易感性和严重性，而且自我预期所获得利益 更大、所遇到的障碍更小。有接种意愿人群更容易受到社会和其他人群的影响，其既往经历 也促使其更愿意选择接种。

表2

表2(Table 2)

表2 HBM指标平均值(影响接种意愿的认知因素) 变量 有接种意愿 无接种意愿 t值 P值 均数 标准差 均数 标准差 易感性 2.68 1.00 2.56 0.93 -1.86 0.063 严重性 2.88 0.78 2.78 0.75 -2.06 0.040 利益 3.25 0.69 3.16 0.67 -1.93 0.053 障碍 2.65 0.63 2.77 0.54 2.98 0.003 行动提示 3.50 0.65 3.26 0.60 -5.65 <0.001 既往经历 3.62 0.72 3.44 0.67 -3.95 <0.001 注： 收入是指家庭人均收入，将其从小到大排序，按照样本量平均分为三组，即低、中、高收入组。

表2 HBM指标平均值(影响接种意愿的认知因素)

对于全部未接种人群，年龄、是否流动人口、自我预期的易感性、接种乙肝疫苗所得利 益、所遇到的障碍、行动提示和既往经历对是否具有接种意愿的影响有统计学意义。16~24 岁人群和45~54岁人群有接种意愿的概率分别是55岁及以上人群的2.73倍和1.71倍。流动 人口有接种意愿的概率约为非流动人口的2/3。随着自我预期的易感性得分的增加，有接种意 愿的概率也随之增加，即易感性越高，人们越可能会选择接种。自我预期的接种乙肝疫苗产生的利 益越大，有接种意愿的概率也越大。所预期接种乙肝疫苗的障碍越大，有接种意愿的概率越小。 行动提示和既往经历均显示出正向的影响，其得分越高，有接种意愿的概率越大。

对于流动人口，年龄、自我预期的严重性和行动提示是推动其选择接种的内在动因。 对于非流动人口，自我预期的易感性、采取预防性措施所遇到的障碍、行动提示和既往经历 可显著影响其接种意愿的选择(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 乙肝疫苗接种意愿影响因素的非条件logistic回归 变量 总人口 流动人口 非流动人口 β OR P β OR P β OR P 年龄(对照组：55~) 16~ 1.00 2.73* 0.017 1.36 3.89* 0.012 0.67 1.96 0.601 25~ 0.18 1.19 0.439 0.64 1.90 0.106 -0.20 0.82 0.540 35~ -0.04 0.96 0.854 0.29 1.33 0.466 -0.05 0.95 0.850 45~ 0.53 1.71* 0.011 0.80 2.23 0.054 0.44 1.55 0.092 是否流动人口 -0.34 0.71* 0.032 — — — — — — 易感性 0.15 1.17* 0.044 0.07 1.07 0.579 0.24 1.27* 0.019 严重性 0.18 1.19 0.064 0.31 1.36* 0.025 0.06 1.06 0.666 利益 0.22 1.25* 0.036 0.28 1.33 0.070 0.110 1.12 0.457 障碍 -0.48 0.62 ** <0.001 -0.31 0.73 0.082 -0.68 0.51 ** 0.001 行动提示 0.56 1.76 ** <0.001 0.75 2.11* <0.001 0.39 1.47* 0.023 既往经历 0.31 1.36 ** 0.004 0.24 1.27 0.104 0.34 1.40* 0.036 注：*表示p<0.05，**表示p<0.01

表3 乙肝疫苗接种意愿影响因素的非条件logistic回归

本文较好的验证了健康信念模型(HBM)在解释和预测人们的预防性健康行为(即是 否接种乙肝疫苗)方面的作用。结果显示，除自我预期的严重性对接种意愿的影响无统计学 意义外，HBM各要素均对接种意愿有显著性影响。通过HBM的作用机制可知，年龄、是 否流动人口、行动提示和既往接种经历等结构变量，可影响自我预期的乙肝易感性、严重性、 接种乙肝疫苗所获得的利益和可能遇到的障碍，继而影响其乙肝疫苗接种的选择行为。

自我预期的乙肝严重性对接种乙肝疫苗的选择无影响的原因可能在于农村成人对乙肝 的认识不足，即没有相应的关于乙肝的发病机制、传播途径等方面的知识，或者对这些知识 的了解程度不够。从调查中可知，农村成人多数认为乙肝是一种严重的疾病，但是90%以 上认为自己在将来三年里不可能会得乙肝，所以严重性不一定会影响其接种意愿。

值得注意的是，是否流动人口可显著影响农村成人乙肝疫苗接种意愿，且流动人口接种 意愿显著低于非流动人口。对流动人口和非流动人口接种意愿的影响因素分别进行回归时， 也发现不同因素促使了二者对乙肝疫苗接种的选择不同。

影响流动人口接种意愿的因素有年龄、乙肝的严重性和行动提示。流动人口中的年轻人 接种意愿高于中老年人，这可能与中老年人的认知水平较低有关。有研究表明农村居民认知 水平随年龄增加而降低^[6]，中老年人对自身健康的关注低于对子女的关注，且不善于接受新 知识，因此其接种意愿低于年轻人。乙肝严重性会影响流动人口的接种意愿，原因可能是作 为外来人口，会更加担心自己会被乙肝传染。而且流动人口更可能会受到社会和他人接种的 影响(即行动提示)。

影响非流动人口接种意愿的因素有乙肝的易感性、接种乙肝疫苗的障碍、行动提示和既 往经历。这与总人口接种意愿的影响因素基本相同。说明非流动人口对乙肝的认知水平较高， 接种时遇到的障碍较小，因此具有更高的接种意愿。

首先，深入广泛开展乙肝免疫培训与宣传。政策干预项目应根据乙肝的严重性、易感性、 乙肝免疫的利益和障碍等方面进行设定。比如，从乙肝病毒感染的严重性、乙肝的转归、传播途径、预防措施、乙肝疫苗的有效性以及政府的免疫政策等方面入手。尤其要注重 中老年人主动获取健康知识意识的培养，使其在关注子女健康的同时，更加关注自身的健 康状况，乐于接受健康预防措施。

其次，设定合理的接种地点和接种方式，为农村人口提供既省时、又省力的乙肝疫苗接 种服务。并根据流动人口的分布特点，设立接种地点；也可提供主动上门接种服务等。有效 降低接种乙肝疫苗可能存在的障碍。

第三，从重点人群和弱势群体出发，加大政府投入力度，并充分利用各种医疗保险免费 接种政策，如新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险等，促进成人的主动接种行为。要加强 重点人群的乙肝免疫预防，同时开展对弱势群体(尤其是流动人口)的乙肝疫苗接种，要注 重对成人接种的经济激励和社会激励，以提高全人群对乙肝的免疫屏障。