2010年，安徽省启动提高儿童白血病、先心病两类大病医疗保障待遇工作。 2011年，全面推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病4类大病 医疗保障试点，1/3统筹地区开展艾滋病机会性感染大病保障试点；以省为单位， 另增加儿童重度感音性耳聋人工耳蜗植入治疗等23组大病纳入大病保障范围。 2012年，全省推开耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、 食道癌、胃癌、急性心肌梗塞、结肠癌、直肠癌10类大病医疗保障试点，1/3 统筹地区开展I型糖尿病、甲亢、脑梗死3类大病医疗保障试点；以省为单位， 另增加重型再障等9组大病纳入大病保障范围。目前，全省共对52组重大 疾病100多个单病种开展了提高医疗保障待遇工作(表1)。各统筹地区还开展 了116组常见病种的按病种付费工作。

表1

表1(Table 1)

表1 2010—2012年安徽省新农合重大疾病病组推广情况 类 目 2010年 2011年 2012年 当年新增重大疾病病组数 2 28 22 累计重大疾病病组数 2 30 52 数据来源：安徽省新农合信息平台，下同。

表1 2010—2012年安徽省新农合重大疾病病组推广情况

大病保障政策设计中实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高医疗保 障水平四方面紧密结合，四环相扣。一是大病病种实行按病种付费，规范收费行 为，控制医疗费用。二是按病种付费病种绑定临床路径，实行定点救治，规范诊 疗行为，保证医疗质量。三是按病种付费病种明显提高保障水平，减轻患者经济 负担。四是根据病种诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，不同级别医疗 机构选定适宜的按病种付费病种，并通过实际补偿比例的差异改变病人流向，探 索建立分级医疗机制。

(1)病种范围。按照诊疗费用高、诊疗技术难度大、疗效确切、社会关注 度高、病程变异小、按病种付费容易操作的基本原则，确定重大疾病病种范围； 卫生部规定的大病病种全部纳入范围。(2)救治医院。根据医疗机构执业许可、 技术许可、收治能力、是否自愿申报等确定各病种的定点救治医院。(3)费用 标准。根据前两年基础数据，考虑物价上涨、技术更新以及临床路径管理下的合 理成本等因素合理确定各病种平均费用水平。(4)分担比例。考虑医疗保障水 平变化对医疗服务利用的影响，合理确定新农合基金实际补偿比例与患者自付比 例，原则上按照70%、30%的比例分担。操作上，新农合基金按病种定额付费， 患者按固定的自付比例支付个人费用。(5)规范诊疗方案。考虑按病种付费可 能会影响医疗质量，制定各病种规范化诊疗方案，协同实施临床路径管理。(6) 住院报销流程。原则上除儿童以外，无需办理住院转诊手续,一律实行即时结报。

两年来，全省进入按病种付费的住院人次近17.1万，平均实际报销比例约 为67.2%，比普通住院实际报销比例高8个百分点。其中，属于重大疾病的患者 2万人次，患者平均实际补偿比例达72.6%(表2)。以人工耳蜗植入 和血透为例，大病保障减少了471名听力残疾儿童的发生，挽救了近万名终末期 肾病患者的生命，明显减轻了患者的经济负担。

表2

表2(Table 2)

表2 2011—2012年安徽省参合人员住院补偿情况 补偿类型 补偿人次(万) 实际补偿比(%) 普通住院 629.7 59.3 全部按病种付费住院 17.1 67.2 重大疾病按病种付费住院 2.0 72.6 注：2012年数据是指前3个季度的数据，下同。

表2 2011—2012年安徽省参合人员住院补偿情况

2012年前3季度全省305.6万出院病人次均费用比去年同期仅上涨了2.5%， 涨幅处于历史最低水平，并且低于农村居民消费价格、GDP和农民人均纯收入 的增长幅度(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 2010—2012年安徽省参合人员次均住院费用与经济发展情况 指标 2010年 2011年 2012年 上涨幅度 (%) 次均住院费用(元) — 4 303.0 4 412.0 2.5 农村居民消费价格 — — 103.2 3.5 GDP(亿元) 12 359.0 15 110.0 — 13.5 农民人均纯收入(元) 5 285.0 6 232.0 — 11.3 注： 1.GDP按可比价格计算；2.农民人均纯收入均扣除价格因素；3.2012年次均费用指第3季度数据；4.农村居民消费价格为5月份数据。 数据来源： 次均住院费用来源于安徽省新农合信息平台，其它数据来源于安徽省统计局。

表3 2010—2012年安徽省参合人员次均住院费用与经济发展情况

2012年前三季度与2011年同期相比，全省去省外住院的新农合住院病人减 少0.8个百分点，省级医院住院病人减少0.2个百分点，市县两级医院收治的住 院病人数量明显增加，但比例略有减少，乡镇卫生院收治的住院病人比例提高 2.8个百分点(表4)。这表明，按病种付费和分级医疗机制的建立，初步控制了病人上流的趋势。

表4

表4(Table 4)

表4 2011—2012年安徽省参合病人在各级医院住院人次变化(%) 指标 2011年前3季度 2012年前3季度 变化百分点 省外医院 5.9 5.1 -0.8 省级医院 7.1 6.9 -0.2 市县医院 55.2 53.6 -1.6 乡镇卫生院 29.7 32.5 2.8

表4 2011—2012年安徽省参合病人在各级医院住院人次变化(%)

2012年新农合补偿方案规定，住院政策性补偿比普遍提高10个百分点。尽 管新农合基金已按20%切块支付门诊统筹费用的报销，但前三季度全省参合农民住 院费用平均实际报销比例仍然达到了59%，比去年提高了9个百分点，比全国平 均水平高5个百分点(表5)；同时，新农合基金支出更加可控，没有超支风险。

表5

表5(Table 5)

表5 2011—2012年前3季度安徽省住院补偿比变化情况(%) 指标 2011年 2012年 增长百分点 住院政策补偿比 65 75 10 实际补偿比 50 59 9 全国平均实际补偿比 49 54 5

表5 2011—2012年前3季度安徽省住院补偿比变化情况(%)

医疗机构不按规范的费用标准收费的行为时有发生。少数住院病人的部分检 查费用被分解到门诊，脱离了按病种付费的定额包，分解收费的行为不仅增加了 患者的疾病经济负担，也损害了新农合制度的信誉。

由于监督管理力度不够，使得部分病人没有严格按照临床路径进行治疗。同时，即使病人入院明确诊断后进入临床路径，但相当一部分病人治疗不久就被医疗机构以各种“看似合理”的理由“剔出”了路径，疑似存在服务缩水的问题，一定程度上 存在医疗安全隐患。

全省尚有部分县级公立医院没达到二级甲等水平，县乡医疗机构的服务能力 不能满足县域患者医疗需求，少数县医院常规诊疗能力较差，稍复杂一点的疾病 就转到市级或省级医院，增加了患者的负担。

大病实行按病种打包付费，超过定额部分的费用主要由医疗机构承担，医疗 机构节约增收，浪费减收，引导医疗机构建立内部强效激励约束机制，变被动控 费为主动控费，有效控制了医疗费用的不合理增长，从而使新农合基金保 障效能得以提升。

大病实行分级定点救治并大幅度提高报销比例，着力引导小病患者下沉到基 层医院，大病患者上流到大医院，促进了医疗资源的合理利用。从安徽的实施情 况看，由于实行分级诊疗，使得医院更加重视发展相关临床学科建设，努力提高 服务能力和竞争力，有助于抑制大医院的盲目扩张，使其步入良性发展轨道。这 是解决群众看病难问题的重要措施。

按病种付费的大病要实施临床路径管理，以规范化诊疗方案的形式明确各重 大疾病病种服务项目与内容，有利于规范与监管医疗机构服务行为，有利于医患 之间的交流和沟通，有利于持续改进医疗服务质量，保障医疗安全。进一步完善与推行临床路 径管理刻不容缓。

对大病实行即时结报，不仅方便大病患者报销补偿，也可以降低患者的间接 就医成本与费用。实行即时结报，医疗机构先垫付后结算，奠定了按病种定额付 费与结算的基础，也为管理部门对医疗机构实行监管提供了有效的经济手段。

目前新农合大病政策存在的问题有许多是监管层面的，因此，需要强化监管措 施，加大监管力度，切实保证提高大病保障水平及分级医疗制度的长期可持续健 康发展。