在文献调研和专家咨询基础上，设计了公立医疗机构患者调查问卷。该问卷 包括两部分：第一部分是病人基本信息，第二部分是公立医疗机构公益性的患者 评价指标体系。其中各问题均以是否满意的方式提问，结果分为“很满意”、“比 较满意”、“一般”、“不太满意”和“很不满意”五个等级。

2011年3月—2011年12月在东、中、西部各选1 个省份，共选择48家医 疗机构进行调查(表1)。其中每家机构约调查120 名病人(三级和二级医院门 诊病人和住院病人各60名；社区卫生服务中心和乡镇卫生院根据实际情况，每 家机构90～120名门诊病人，0～30名住院病人)，调查问卷由医务人员发放和 收回，病人自填。

表1

表1(Table 1)

表1 样本分布情况(个) 省份 三级医院 二级医院 一级医疗机构 合计 X 7 4 4 15 Y 5 3 8 16 Z 5 7 5 17 合计 17 14 17 48

表1 样本分布情况(个)

利用Epidata3.0软件录入数据，以卡方检验进行单因素分析，以logistic 回归方法进行多因素分析。在多因素分析中，以公益性评价结果为因变量，其他 因素为自变量进行logistic回归,其中对年龄、医疗保险、职业、收入、医院所 在地区进行哑变量设置。统计分析由SPSS16.0软件完成。

由于调查结果中，几乎每一道题目中选择“一般”，“不满意”和“很不满意” 的构成比总和都不足20%，因此本研究在对数据进行统计分析时实行二分类，将 “很满意”和“满意”归为满意类，把“一般”、“不满意”和“很不满意”归为 不满意类。

本研究共发放问卷5 760份，收回有效问卷5 467份，问卷有效率达94.91%。， 其中在X、Y和Z省回收有效问卷分别为1 791份、1 835份和1 841份，三级 医院、二级医院和一级医疗机构患者分别为1 921人、1 720人和1 826人。

调查对象中，男性占47.8%；外地患者占16.7%，其中三级、二级和一级医 疗机构的外地患者分别占33.2%、10.6%和6.9%；年龄多分布在30～49岁(31.1%) 和50～69岁(28.5%)之间 ；医疗保险以城镇职工医疗保险(43.0%)和新农合 为主(34.9%)；在职和无业比例均为35.9%，其次为离退休(24.8%)；月收入以 1 500～2 500元最多(31.9%)，其它依次为：小于800元(28.9%)，高于2 500 元(27.1%)，800～1 500元(12.1%)；门诊患者占52.6%，其中一级医疗机 构以门诊病人为主，占86.1%，二、三级医院住院病人所占比例更大，分别为68.2% 和61.5%。

调查对象的整体公益性评价满意度较高，为82.4%。其中满意度最高的前三 项依次是拒收红包、诊疗效果和隐私保护,满意度最低的指标是就诊费用和经济 困难病人先诊疗后收费。总体上，服务质量的满意度高于服务适宜性和职业道德， 其4个二级指标的满意率都在82%以上(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 患者对公立医疗机构公益性评价满意度 一级指标 二级指标 满意率(%) 排序 服务质量 诊疗效果 候诊时间 整体环境 就诊流程 92.5 82.6 83.6 86.8 2 9 8 5 服务适宜性 就诊费用 隐私保护 义诊次数 适度检查 合理处方 74.9 88.3 76.8 84.8 85.7 11 3 10 7 6 职业道德 拒收红包 经济困难病人先诊疗后收费 医保和自费病人平等对待 94.3 59.1 88.1 1 12 4

表2 患者对公立医疗机构公益性评价满意度

一般认为不同的评价主体对公立医疗机构的公益性有不同的评价标准与结 论。本研究结果显示，患者对公立医疗机构公益性总体评价的满意度较高。由于 患者在评判公益性时更侧重于以对公立医疗机构服务或产品的感知为基础 进行评价，而这一方面也是在医改大环境下公立医疗机构重点关注与建设的内 容，使得患者对公立医疗机构的公益性有积极评价。研究患者对公立医疗机构公 益性满意度水平对了解患方诉求有重要价值，但由于信息不对称，患者可能无法对 公益性进行全面深入的评价，因此，尽管患者对公立医疗机构公益性总体评价较 高，但公立医疗机构的公益性水平还有提升空间。

患者在服务质量、服务适宜性以及职业道德等不同维度上的满意度评价不一 致，反映出患者在评价公立医疗机构公益性上的价值侧重点不同。满意度评价水 平较高的指标集中于服务质量维度，这反映出患者认为公益性最重要的标准之一 是高质量的服务。在服务适宜维度上，患者对就诊费用和义诊 次数满意度评价较低，前者反映出患者对医疗机构服务价格的敏感性，也说明医 疗服务的价格水平与患者期望之间存在一定差距；后者则提示公立医疗机构在义 诊服务提供方面还有待加强。在职业道德维度中，对“经济困难病人先诊疗后收费” 满意度评价最低，这说明目前患者的诊疗活动仍然受自身支付能力限制，而公立 医疗机构因补偿不足又无力去承担相应的公益性义务，因此造成患者在此方面的 满意度低下。

根据单因素分析，患者的社会经济特征对公益性的总体评价有一定影响。70 岁以上老年人公益性评价满意率高于其他年龄段，可能与老年人时间相对宽松， 对候诊时间等因素不敏感有关。离退休患者的公益性评价高可能与该阶层患者收 入有保证，时间宽松有关。失业、月收入低、没有保险或保险额度小的患者则 由于经济原因而对公益性评价较差。住院患者的公益性评价满意度高于门诊患 者，该结果可能存在调查偏倚，住院病人可能因为担心在后续治疗中受到不恰当 的待遇而给出较高分数，门诊病人则相对可以给出更加客观的结果。

多因素分析发现，整体环境、就诊流程、就诊费用、义诊次数、适度检查、 合理处方、经济困难病人先诊疗后收费、医保和自费病人平等对待、就诊医院级 别、医院所在地区等是影响患者公益性评价的主要因素，这些影响因素分别属于 服务质量、服务适宜性以及职业道德等不同维度。服务质量维度中的整体环境、 就诊流程的作用说明医疗机构的服务软件成为影响患者对公益性评价的重要因 素。在服务适宜性方面除“隐私保护”以外的其他指标是总体公益性评价的影响 因素，这说明服务适宜性是患者评价医疗机构总体公益性的主要依据之一，这与 专家认为的公立医疗机构公益性的核心要求具有一致性^[5]，也与其他的研究结果 相互印证^[6]。本研究还认为属于职业道德维度的“经济困难病人先诊疗后收费”、 “医保和自费病人平等对待”也会对公益性总体评价产生影响，而这些方面反映 了患者对公益性中公平性的重视，认为医疗机构的公益性应当在服务的公平性上 有所体现。这意味着政府出资举办的公立医疗机构，应当公平地向服务对象提供 同质化的卫生服务以实现其机构公益性。

除以上影响因素外，医疗机构级别也对患者公益性总体评价有影响。与三级 医疗机构相比，在一级医疗机构就医的患者对公益性满意度较高，这可能 与一级医疗机构的功能定位和运营资源有关。因其主要是提供疾病预防等基本公 共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务^{[7, 8]}，患者就医时的病情相对 较轻，其对医疗服务机构的期望水平也相对较低，另外此类机构一般能够获得较 为充足的费用补贴与保障，如在社区卫生服务机构等实施的“零差率”等政策使 患者能够对其公益性有更好的评价。医院所处地区也与患者对公益性的总体评价 存在相关性。相对于中部地区，东部地区的经济发展水平较高，同级医疗机构的 水平较高，前往就医的患者社会经济能力较好，期望也较高，可能因此导致该地 区公益性评价较低。

在多因素分析中，患者的基本特征对公益性评价的影响并无统计学 差异，这可能因为患者的基本特征影响了具体指标的公益性评价，而后者又进一 步影响了总体公益性评价，因此患者基本特征的作用被具体指标的影响掩盖了。 在多因素和单因素分析中， 医院级别和医院所在地区的总体公益性评价结果排序不同，是因为单因素分析没有考虑其他影响因素的作用，只单纯分析 一个影响因素的作用，难免出现偏颇。而多因素分析则是综合了各因素的作用效果得 出的结果，比单因素分析考虑更全面，结果更具说服力。

目前关于公益性的研究众多，但公益性的概念仍未能明确。本研究对患者评 价工具的设计虽然基于大量的文献评阅与专家咨询，但仍可能存在不足。

公立医疗机构公益性，除了本文患者问卷中包含的指标，还应包括许多其他 指标。^[9]但由于医疗机构的信息公开有限，病人对于利润分配等许多情况不甚了 解，很难有切身体会，因此在患者调查问卷中未纳入相关指标。

本研究在我国东、中、西部地区各选择了一个省份。由于地区经济发展水平、相 同等级医疗机构的服务能力以及患者基本情况的差异，在进行公益性影响因素分 析时，这些差异性可能会对统计结果产生影响。另外由于在同一家医疗机构就诊 的患者基本情况存在聚集性，尤其是一级、二级医疗机构的辐射范围小，医疗服 务项目有限。因此调查对象基本信息的差异也可能影响了本研究的结果。对于以 上差异可能对本研究结果造成的影响将在进一步研究中分析与解决。