尽管美国一直强调要消除种族、性别和阶级歧视，并且在这一方面做出了不少的努力， 但美国的社会排斥与歧视现象仍然十分严重，造成了住房条件、就业机会、医疗、受教育水平、收 入水平、资源分配、社会与政治决策等方面的不公平。而在医疗保健、体检和治疗方面的歧视行为 进一步加剧卫生产出的不公平。社会边缘化是导致美国部分地区和人群死亡率、心理疾病及社会暴 力水平增加的主要原因。

美国不同阶层人群的居住环境基本上相互隔离，并形成所谓的“富人区”与“贫民区”，尽 管美国通过了相应的民权法案，在法律上正式禁止种族隔离与歧视，但美国社区的居住隔离问题仍 然比较严重。由于“富人区”与“贫民区”在地理环境、基础设施、教育水平等各方面存在较大差 距，从而使得弱势种族和族裔群体不能公平享受经济、教育、住房、医疗和其它政策。

种族与阶级歧视还造成妇女、同性恋、残障人在社会和经济上的不平等，例如，无论何种教育程度，美国妇女的平均收入少于同等地位的男性。美国许多 州通过立法剥夺了同性恋、变性人与同性结婚的权利，对同性伴侣而言，被剥夺婚姻权利也就因 此剥夺了作为配偶应该获得的相关医疗福利，从而影响到健康水平，同时会导致永久性的心 理压力和焦虑症，使其无法获得婚姻对健康的积极影响。^[7]

卫生不公平的另一主要驱动因素是不断扩大的收入差距，这种差异是人群健康风险的直接影响 因素。美国政府为了刺激经济，鼓励低收入群体、有色人种消费烟草、酒精等危害健康的商品；为了寻求廉价劳动力，美国减少了对劳动者的保护，从而增加了职业健康风险。经济自由化 和全球化一直是财富的巨大驱动力，但财富分配的严重不均，穷人和富人之间的贫富差距不断扩大， 增加了低收入人群和有色人种的经济不稳定性。

美国大量的业务外包和不断提高的自动化程度大大减少了工人和中产阶级曾经赖以生存的工 作机会。许多工作机会已经从制造业向服务业转移，工会会员人数不断减少，就业保障水平不断 降低。同时，受金融危机及医疗保险费用不断攀升的影响，许多公司都在缩减或取消员工的医疗福 利。越来越不明朗的就业市场带给人们越来越多的压力，同时也在减少人们获得住房、以及医疗生活 必需品的机会。

美国经济结构的改变正逐渐将低收入群体及有色人种排斥在制定健康和生活资源相关的政策 过程之外。大部分的经济和社会政策是由那些拥有较高收入和文化程度的特权阶级制订的。在美国， 特权阶级不仅仅是一个人口统计学上的描述，还控制着与地区性投资、劳动市场、土地使用等有 关的政策，而这扩大了地区种族间的收入差距，并进一步造成卫生的不 公平。

卫生不公平还受到社会生活环境的影响。有证据表明，对于缺乏经济机会并且没有较好的社会 网络和健康促进措施的社区，社会环境和生活环境对人群疾病负担的影响较大。在中部小城市，很 多低收入和有色人种社区烟草广告、酒精制品、快餐店泛滥^{[8, 9, 10]}，而价格实惠且有新鲜食品供应的 超市数量极少^[11]，供人们休闲健身的场所如公园、花园及游乐场也很少。穷人社区往往缺乏必要的 维护设施，甚至没有人行道和自行车车道。

穷人社区的居民文化素质较低，缺乏合作精神，暴力事件频发，这些往往给居民特别是儿 童造成严重的心理创伤、心理压力和社会孤立感，并从多方面影响人们的健康，如：人们总在担心 什么时候去哪里购物是安全的、什么时候才能进行户外活动、学校能否吸引并留住有经验的教师等。

与富人社区相比，低收入和多种族混居社区往往暴露在较严重的环境污染中^[12]，由于富人能够 轻易地影响环境保护条例的实施，因此，有污染的企业和其它有毒场所位于穷人社区的比例明显高于 富人区。低收入地区居民的住宅和工作场所更容易受到农药、石棉和铅等有毒物质的污染，导致该 社区拥有较高的哮喘、癌症等疾病发病率。

处于中上阶层的人往往居住在环境较好的社区，受过良好的教育，有稳定的工作及丰厚的收入， 有良好的社会关系，能够获得优质的社会资源，这些积极因素往往能促使人们养成积极的生活态度 与健康的生活习惯，从而获得较高的生活质量与健康水平，出现凶杀、自杀、酗酒和吸毒的比例也 远低于低收入群体。^[13]受经济条件限制，穷人在居住条件、受教育程度、社会地位、社会环境等各 方面与富人存在较大差距，也很难有机会接触并分享到较好的社会资源。不公平的社会地位、较差 的生活环境、脆弱的社会关系网络给弱势群体的心理造成消极影响，除极少部分人通过努力改变现 状外，大部分人仍生活在社会底层，最终导致卫生的不公平。

为进一步促进健康及卫生的公平性，美国以CDC为主导，成立了许多以健康促进、卫生公平为 主要宗旨的组织，如慈善健康基金会(Philanthropic Health Foundations，PHF)、全国慢性疾病负 责人协会(the National Association of Chronic Disease Directors，NACDD)、全国县市卫生官员联 合会(the National Association of County and City Health Officials，NACCHO)、卫生公平与社会公 正战略指导小组(Health Equity and Social Justice Strategic Directions Team)、旨在促进卫生公平的地方卫生 部门国家联盟(the Local Health Department National Coalition for Health Equity)等。

为提升卫生公平性研究的能力，美国CDC与NACDD合作，发起成立了国家卫生公平社会决定 因素专家小组(the National Expert Panel on Social Determinants of Health Equity，NEPSDHE)，以 加强对卫生公平社会决定因素研究的指导。该小组核心成员由国家慢性病防治与健康促进中心、环 境卫生与伤害预防中心的资深专家组成，并成立了一个跨部门的咨询委员会，以协助制订专家小组 会议的目标与议程。

为更加全面、深入地研究卫生公平的社会决定因素，制定相应的对策，CDC及其他研究机构启 动了一系列以卫生公平社会决定因素为主题的研究项目。2008年，NACCHO和美国公共广播公司 (Public Broadcasting Service，PBS)共同制作了大型对话纪录片：“非自然原因：卫生不公平是我 们患病的原因？”^[15]，对卫生不公平的原因进行了公开讨论。此次活动由140多所城市的卫生部门 牵头举办、众多的公民和政府部门参与其中。

2008年5月，NEPSDHE在亚特兰大召开会议，邀请了学术界、地方卫生部门、CDC、基于社区 的非营利组织近20名知名专家参会，就卫生不公平不断扩大的过程和决定因素展开了激烈的讨论， 阐明了政府在加强卫生公平性研究与加快卫生改革步伐中的重要作用，并进一步明确了作为国家级 卫生公平专家小组的工作目标：(1)探索卫生公平的社会决定因素，解释其发生作用的过程；(2) 明确公共卫生在解决卫生公平社会决定因素方面发挥的作用；(3)明确CDC在解决卫生公平社会 决定因素中的职责；(4)探索解决卫生不公平的政策、措施及实施方案；(5)制订并实施评价卫 生公平的指标体系，探索卫生不公平产生的原因及其影响；(6)对消除卫生不公平行动的效果进 行全面、持续的关注；(7)加强宣传力度，促进公众意识转变，认识疾病产生的政治和社会根源。

美国卫生不公平现象日益严重，专家认为已经达到需要解决卫生公平社会决定因素的临界点。 美国PBS推出的记录片进一步唤醒了公众对卫生不公平的认识，并成为改革的 推动力，只是目前来看，这个动力所能起到的作用还十分有限。

20世纪期望寿命取得了重大进展，这是在公众推动下的社会改革成果。近年来，公共卫生领域不断强调社会公正原则的重要性， 并采取了一系列措施，如提高最低工资标准^[16]、构建以社区为主导的初级医疗模式弥补公共卫生与 医疗服务之间的鸿沟等^[17]。事实上，通过公共卫生的发展历程，可以进一步认识影响健康与疾病的 政治、经济和社会因素^[18]，进而揭示影响卫生公平的决定因素。公共卫生相关知识的普及，可 以显著提高公众参与意识。要实现卫生公平，必须从解决造成不公平的社会决定因素入手，并获得 广大民众的支持。

国家少数民族联盟(National Minority Consortia，NMC)等机构对美国民众卫生不公平的非自 然因素进行了深入分析，并提出了相应的政策建议^[15]：(1)提高卫生决策者及公众对健康问题社 会决定因素的认识，增强解决卫生不公平现象的能动性；(2)提高人群的收入水平，加强对弱势 群体的职业技能培训，增加就业机会，减少贫富差距；(3)加强居民住宅环境建设，减少环境污 染，限制酒精制品，快餐及烟草的过度消费，倡导健康生活理念；(4)杜绝种族歧视，使公民具 有平等的投票权和参与社会活动的权利；(5)加强劳动保护设施建设，健全职业健康与安全 法律，加强工会和集体的谈判权，提高员工福利；(6)加强对儿童生活、学习、保健方面的投入， 使儿童远离垃圾食品，帮助儿童养成良好的生活习惯与积极的生活态度，特别要加强对特殊儿童群 体的保护；(7)提高食品安全和质量，严格管理和监督食品安全标准，支持有机农产品的生产， 完善生鲜食品的供应网络，鼓励民众消费新鲜、绿色食品；(8)改善公共交通网络，大力发展轻 轨交通、电动巴士和其他“绿色”交通模式，减少废气排放和燃料消耗；(9)加强人口健康状况 及影响因素评估，以便及时发现问题并提出合理的政策建议；(10)加强公共卫生、初级保健、家 族护理及医疗服务网络的建设，实现人人享有健康的目标。

美国的种族歧视、阶级歧视等社会歧视现象由来已久，对社会边缘群体在就业、教育、医疗等 方面造成的不利影响不可能在短时间内完全解决，如果不能揭示出社会优势群体和弱势群体之间政 治权力不平衡的根本原因，卫生不公平问题不可能完全消除。除了种族歧视以外，美国的卫生不公 平还源于各种制度及法律下的系统性、结构性种族主义：限制部分群体获取相关知识和资源的政策， 以及由各方代表组成但势力不均的政治系统。^[20]因此，要解决卫生不公平问题，政治上的较量将是 一个长期、艰难的过程。

美国的经济属于特权经济，经济政策的制订、劳动市场及土地使用等社会权力总是掌握在特权 阶级手中，大量的业务外包是为了追求更低廉的劳动成本，也加快了财富积累的速度，越来越多的 美国工人及中产阶级失去了就业机会，这给美国人民生活上带来的连锁效应正在不断放大：越来越 多的个人和家庭沦为“贫困人口”，并需要从“食品银行(Food Bank)”领取免费食品勉强度日。 就目前来看，美国专家提出的“让低收入人群及其他弱势群体参与到社会经济决策制订过程中”的 想法在短时间内不可能真正实现。