国际上，绝大多数的发达国家都根据本国的经济、社会发展水平和财政收入状况，采取 了不同模式的大病医疗保障制度，形成了不同的大病保障模式和保障病种范围。美国重大疾病保 险资源中心规定，重大疾病保险必须覆盖的疾病有：心脏病、器官移植、昏迷、血管成形术、 癌症、肾衰竭、失明、失聪、艾滋病(通常针对医疗人员)、中风、阿尔茨海默病、冠状动 脉搭桥、心脏瓣膜手术、截瘫、多发性硬化症、主动脉手术、严重烧伤等。^{[2, 3, 4]}台湾、德国 等国家和地区则是在社会保险制度中强制建立大病医疗保障制度，台湾全民健康保险重大伤 病范围分为恶性肿瘤、先天性凝血因子异常、严重溶血性及再生不良性贫血等共计30类， 《全民健康保险法》第36条规定，患有重大伤病就医者免收该项疾病医疗费用的自付部分。 ^{[5, 6]}英国、加拿大等国家实施国民卫生服务制度，以商业性大病医疗保险为辅保障居民免受 疾病带来的重大灾难。2011年，英国保险协会《重大疾病保险的最佳实践声明》指出，商 业重疾险的保障范围包括阿尔茨海默病、主动脉移植手术、癌症等23种疾病。^[7]

结果显示，60个重大疾病病种平均住院费用为25 083.8元，而2009年全国居民的平均住院费用为5 951.8元^[8]，由此可见，重大疾病的住院费用远高于全国的次均住院费用，超全国平均水平3倍，居民一旦患重大疾病，将面临极大经济负担。据统计，2009年城乡居民家庭人均年消费性支出分别为38 633.33元和12 579.36元。^[9]按照国际上40％的灾难性卫生支出界定标准，25 083.8元的重大疾病费用已经高于城乡家庭消费性支出的40%(分别为15 453.33元和5 031.75元)。这说明基本医疗保险能够在一定程度上缓解居民的就医负担，但由于基本医保的实际报销比例以及报销范围存在局限性，并不能从根本上解决居民看病贵的问题，居民一旦罹患重大疾病，可能会出现因病致贫返贫的现象。

以北京市等18家医院2008—2009年的病案首页数据为基础数据，分析入选疾病费用对 18家医院病案数据所包含的全病种总费用的贡献率，结果显示，入选的60种重大疾病占全 病种住院总费用的36.24%。其中，前十种疾病费用负担占重大疾病总负担的1/2，按疾病总 费用贡献率排序，最高的前10种疾病分别为：慢性缺血性心脏病(5.74%)、支气管\ 肺恶性 肿瘤(2.11%)、胃恶性肿瘤(1.66%)、急性心肌梗死(1.37%)、肝和肝内胆管恶性肿瘤(1.30%)、 心间隔先天性畸形(1.29%)、结肠恶性肿瘤(1.21%)、其他呼吸性疾患(1.14%)、其他慢 性阻塞性肺病(1.12%)、股骨骨折(1.13%)，10种疾病对全病种费用总贡献率为18.07%， 对60种重大疾病费用贡献率为49.86%，提示以上10种重大疾病给居民带来经济风险的概 率最大。

结合疾病费用贡献率测算结果，对前10位疾病费用的分类构成分析，结果显示，西药 费占前10种疾病总费用的34.51%、手术费占12.16%、检查费占6.13%、化验费占5.92%、 诊疗费占5.91%、床位费占3.21%、中药费占0.78%、护理费占0.72%、其它费用占30.54% 。可见，西药费用是重大疾病费用的主要构成，手术费、检查费依次随后，三项费 用合计占总费用的52.8%，因此西药费、手术费以及检查费应作为重大疾病保障制度实施后 费用监测和控制的重要方面。此外，其它费用在重大疾病费用负担中的比例高达30.54%， 尤其在慢性缺血性心脏病、急性心肌梗死、心间隔先天性畸形中其比例超过40%，本研究 限于该指标具体信息在病案首页中并未详细分类，未做深入探究，但是该结果仍提示应关注 重大疾病诊疗过程中常规项目之外的医疗收费项目，规范医务人员诊疗行为，控制医疗成本， 避免不必要的卫生资源浪费。

60种重大疾病的经济负担已经超出城乡居民家庭消费性支出的40%，在没有医疗保险或基本医疗保险保障水平较低的 情况下，罹患这些疾病将给居民家庭带来经济风险。同时，结合疾病费用贡献率数据 ，60种重大疾病费用负担占全病种费用负担的1/3以上，而慢性缺血性心脏病、支 气管\肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、急性心肌梗死、肝和肝内胆管恶性肿瘤、心间隔先天性畸 形、结肠恶性肿瘤、股骨骨折10种疾病对全病种费用总贡献率接近1/5，对60种重大疾病 费用贡献率接近1/2，这些重大疾病是造成居民因病致贫、因病返贫的重要风险因素，各地 结合《指导意见》探索按从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险时可将60种疾病，尤其 是贡献率前10的疾病可作为大病保险的优先选择病种。

重大疾病的救治涉及药品、医疗技术以及设备使用、准入与配置等多个方面，因此，重大疾病医疗成本控制必须在多部门联合的前提下，强化医疗服务要素管理，选择最具成本—效益的药品、服务技术和医疗设备。由于药品费用仍是重大疾病费用主要负担，因此应进一步推广基本药物使用，加强医疗机构药品集中采购管理，规范医疗机构药品采购行为，降低 药品价格，合理控制药品费用。为此，应建立多部门联合协调机制，共同从药品和高值耗材 等的定价、流通管理、合理化诊疗方面控制医疗费用的不合理增长。同时，应结合我国 医药产业情况进行优化调整，增加对生产重大疾病相关产品行业的投入和扶持力度， 从基础环节层面有效降低医疗成本^{[10, 11]}，提高大病保险基金的使用效率和公平性。此外，在 推进卫生信息化建设和加强检验检查管理的基础上，进一步扩大检验检查结果互认的范 围，规范互认程序，减少重复检验检查，降低重大疾病的治疗成本。

重大疾病由于致病机理复杂、病程相对较长，需要消耗更多医疗资源，诊疗过程风险也相对 较大。结合60种重大疾病贡献率排名前10的费用项目构成分析结果，非常规诊疗项目 的其它费用比重占1/3，提示重大疾病的诊疗技术和项目存在更多的不确 定性，缺乏规范性的监管措施与有效手段。在医疗资源和大病保险基金有限的情况下，应重 点加强对重大疾病诊疗技术和医疗服务行为监管，严格重大疾病高风险、高费用技术与设备 的规范化管理，应用适宜技术；规范重大疾病诊疗过程，通过制定临床操作指南、操作规范 等措施，有效防范医疗风险，保证医疗质量，控制不合理的医疗费用支出，减少 不必要的医疗资源浪费，降低居民罹患重大疾病的经济负担。

医疗机构是医疗服务提供的主体，应以推进大病保险制度为契机，通过行业监管体系的 改革完善，加大医疗机构行业监管力度，建立以公益性为核心、以病人为中心、以结果为导 向的公立医院绩效考核体系。结合医院评审评价，将医药费用控制与医疗机构评级评优相挂 钩；在推进医院内部激励和分配制度改革的基础上，将控费与绩效薪酬分配相挂钩；将医疗 机构质量改进和费用控制与医保定点和医保费用结算相挂钩；促进医疗机构内部开展成本 核算工作，强化成本控制和监督意识；通过优化服务流程、开展日 间手术、建立多学科会诊中心、延伸护理服务等措施，促使医院创新服务方式。最终健全医药费用监管机制，建立医 疗机构医药费用控制的激励约束机制，提高服务效率，降低医药费用，保障大病保险经费的使 用效率。

大病保障制度的建立有助于释放合理医疗需求，缓解因病致贫问题。然而，由于医疗机 构、医保、患者三者之间信息不对称引起的医疗资源浪费，也可能造成医疗费用不合理增长和 社会保障福利的不必要损失。^[12]因此，大病保障制度的建立和完善需要科学合理的控费政策支持。近年来，医保支付方式改革已成为世界各国控制医药费用增长的有效途径和关 键举措，支付方式由传统的按项目付费逐步向总额预付、按人头支付、按病种支 付等转变。^[13]多国实践证明，支付方式改革能够有效促进医疗机构规范疾病诊疗 流程、加强内部管理、改善服务质量、控制医疗成本、提高医疗技术水平^{[14, 15]}，进而建立自 主控费机制。因此，建议借鉴国际经验，兼顾筹资与支付的平衡、费用与质量的平衡，探索 适合我国国情的支付方式，各地区因地制宜地探索多种医保支付方式改革，促使医院自觉控 制成本内在机制的建立，在保障服务质量的前提下，促进大病保险经费的合理使用。