不同于其他国家医疗保障制度模式设定“一揽子”式的标准，美国商业健康保险由筹资、 报销标准各异的保险产品组成，通过保险市场的良性竞争满足人们不同层次的医疗保险需 求。虽然保险公司可以自由制定健康保险产品，但为了降低投保人的道德风险、自身运营风 险和管理成本，纵使待遇标准不同，但一般都采取共付额、免赔额和最高限额等措施。^[9] 患者需要支出免赔额以下的所有费用以及免赔额以上的部分费用(比例约为20%)，但为了 降低患者因大病带来的高费用负担所引发的家庭财务危机，一般情况下，保险公司还设定了 个人负担封顶额，当个人自付费用超过一定金额时，不再需要个人支付。免赔额和共付额的 设定降低了患者的道德风险，而个人自付额封顶也化解了患者因大病造成的财务风险。因此， 这种医疗保险制度设计，既加强了参保人对自身健康负责的意识，又突显了健康保险互助共 济的作用。即便参保人群不幸罹患重大疾病，也仅承担有限的医疗费用，因病致贫问题并不 突出。此外，除了对疾病保障外，各州的法律规定保险公司必须提供某些医疗服务，如乳腺 检查、宫颈癌检查、糖尿病病人健康教育、婴儿免疫等，推进一、二级预防工作开展，消除 或减轻患病危险因素，降低重、慢性疾病的患病率，进而减轻大病保障负担。

由于各商业健康保险公司的运营经费主要来自于参保个人和企业，当患者和医生将昂贵 的医疗费用转嫁给保险公司时，保险公司只能抬高保险费用，从而加重参保人负担，甚至使 得部分“有工作的穷人”退出商业健康保险。为控制医疗费用的持续增长，提高卫生系统的 运行效率，各保险公司纷纷探索对医疗服务供给方的付费方式改革，例如，对家庭医生实行 按人头承包付费；对医院实行DRGs包干或是总额预付，预付金额由保险公司与医疗机构谈 判结果决定；为在控费的基础上，保障医疗质量，近些年还实施按绩效支付(pay for performance, P4P)的付费改革^{[10, 11, 12]}，给予质量好的医院或医师经济激励。以健康为宗旨设计医保付费改革策 略，不仅有助于提高医疗机构服务效率、降低保险公司运营成本，更能够提高人们生命质量， 提升国民健康素质。

在美国，Medicare是主要提供给老年人的社会医疗保险计划，年轻人工作期间缴费， 但只有退休后才能够享受，具有代际间转化互助作用。Medicare由4类福利组成，包括医 院保险、医疗保险、医疗照顾优势计划、处方药保险。 ^[13]政府负担3天以上的大部分住院 费用、约80%的医生诊治费用以及大部分药品费用。虽然Medicare并没有设定自付封顶线， 但在住院费用方面，绝大部分参保人只需支付固定金额的费用，其余由联邦医保支付；在医 疗费用方面，联邦医保也支付了80%左右的费用，个人所需支付费用有限；在处方药品方面， 当参保人花费超过一定额度后，则给予95%的报销。^[14]可见，Medicare虽然通过设定起付 线、自付比等需方偿付方式控制道德风险，但仍然承担了大部分的医疗费用，重大疾病患者 负担比例较低。此外，对于联邦医保未予以报销的费用，参保人还可以通过参加商业保险进 行再保险；低收入老年人若无力负担自付部分费用，还可以向政府申请Medicaid。此外， SCHIP针对不符合申请Medicaid条件的儿童和孕妇进行医疗补助，缓解了更大范围人群的 疾病负担。

随着商业重疾险在南非和英国等地的发展，美国商业保险公司也开始引入商业重疾险， 一般按照疾病病种进行保障，分担了大病患者绝大部分经济负担。值得注意的是，商业重疾 险的内涵与我国正在推行的大病医保有本质的区别：首先，保障对象不同，“大病医保”保 障的是城镇居民医保和新农合参保(合)人，属于社会基本医疗保障；商业重疾险实行自愿 参保，参保人与商业保险公司签订合同并执行合同条款。其次，保障意义不同，大病医保属 于社会福利，为了防止因病致贫；而商业重疾险是在大病医保的基础上，按照被保险人和保 险公司签订的条款履行合同。第三，保障内容不同，大病医保主要对疾病产生的费用进行保 险；而商业重疾险不仅能对医疗费用进行保障，更重要的是对因病产生的经济困难进行保障， 如因病无法正常工作的损失、孩子的教育费用、贷款费、家庭的日常消费等。

政府部门是英国医疗服务的最大出资方，主要以税收转移支付购买医疗服务，并对服务 过程进行监管。英国实行家庭医生首诊制，一般情况下，患者得病后需首先预约家庭医生， 若经家庭医生诊治后认为病情较为严重，就可以转诊到医院做进一步治疗。对于医疗费用的 支付，合法居民可以享受免费医疗，但是牙科手术、视力检查和配眼镜除外；病人需付部分 处方费，但对于产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、医疗事故病人、战争或因工伤引起的疾 病或治疗、低收入家庭成员予以豁免。可见，在英国，无论大病小病，只要是在规定的医疗 机构就医，都可以享受近乎免费的医疗服务，居民无需为大病带来的经济负担担忧。免费的 医疗服务虽然缓解了居民的负担，但政府财政压力日益加剧。近些年，英国政府正通过开展 管办分离、医药分开、内部市场制、支付方式改革，鼓励私营资本进入医疗服务领域等多种 举措，以达到降低财政负担，提高NHS运行效率和质量的目标。

虽然英国大多数医疗费用由国家承担，但仍有极少部分需要患者自身承担的费用，包括 处方费、牙医费、眼科费用以及非医疗服务费用如路费等。为帮助弱势群体缓解这些费用所 带来的生活负担，英国政府实施了医疗救助制度。救助对象包括老人、体弱多病人群、享受 政府津贴补助人群、低收入人群和税收抵免人群。^[18]

虽然政府为公民提供几乎免费的医疗服务，但由于住院医疗服务需要通过转诊机制，对 于一些非急诊手术往往需要等待较长时间，为缩短等候时间，获得及时治疗^[19]，部分高收入 人群开始购买商业健康保险。英国商业健康保险保障范围较广，不仅包括NHS的所有服务， 还包括各种疾病所造成损失的补偿。目前，英国有45家提供私人医疗保险的公司，提供的 医疗保险项目品种繁多，主要分为普通私人医疗保险、重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等，其中，重大疾病保险是最重要的险种。^[20]早期重大疾病保险只保障6种发 病率高的核心疾病(包括癌症、心脏病、脑中风、冠状动脉绕道术、肾衰竭和重要器官移植)。 如今，重大疾病保险保障的疾病范围逐步发展扩大，主要有两种产品：一是只保障6~10种 基本疾病的保险；二是保障30多种疾病的综合保险，投保人可自由选择。在疾病定义和分 类方面，英国保险协会对重大疾病保险的几十种重大疾病制定了统一标准，每年该协会都会 发布《重大疾病保险的最佳实践声明》，旨在帮助保护消费者，并帮助他们了解和比较重大 疾病政策，其中包含对重大疾病的定义和分类，这些重大疾病包括6种核心疾病和市场上 95%的重大疾病保险都包括的疾病。这样减少了因各保险公司提供保险的疾病不一致而引发 的纠纷，对英国重大疾病保险市场起到了规范作用。

日本医疗保健制度的起源可追溯到20世纪初期，当时日本政府为稳定政治秩序、维护 经济发展，相继制定了《健康保险法》、《国民健康保险法》、《职员健康保险法》和《船 员保险法》等法律，并在管理形式上吸收和借鉴了德国的经验和做法，发展到20世纪50 年代末，日本已经建立起覆盖全民的医疗保障体系。

日本实行强制保险型的社会医疗保障制度，参保率达90%以上。日本共有8个不同的健 康保险制度，可归纳为健康保险和国民健康保险两大类。健康保险始建于1922年，是日本 医疗保险制度创立的标志。健康保险法规定：受雇于5人以上企业的劳动者及其家属都必须 参加健康保险。健康保险主要分为政府掌管健康保险、共济组合掌管健康保险、船员保险、 国家公务员共济组合、地方公务员共济组合和私立学校教职员共济组合六种。^[21]国民健康保 险于1958年建立，保障对象包括农民、自由职业者、农林渔业从业者、退休人员以及在日 本居住一年以上的外国人等。此外，日本还建立后期高龄者医疗制度，主要针对75岁以上 的高龄人群以及65~74岁残障人群，参保对象按月缴纳保险金。^[22]

(1)国民健康保险制定高额医疗费用报销制度，当费用高于一定额度时，高出部分个 人只承担1%。国民健康保险参保人群的医疗费用每月结算，6岁及以下儿童自付20%，7~69岁普通人群 自付30%，70~74岁低收入者自付20%、高收入者自付30%，其余由政府承担。然而当个人不 幸罹患重大疾病时，医疗费用仍然较高。为解决大病患者的医疗费用风险，政府出台高额医 疗费用报销制度。对于年龄小于70岁的人群，当医疗费用高于一定额度时(日本政府将人 群划分为高、中、低收入组，不同收入组的高额医疗费用起付线不同)，患者只需承担高出 部分的1%。举例来说，对于中等收入患者，2010年，高额医疗费用的起付线是26.7万日元， 若医疗费用是100万，则在高额医疗费用报销制度的保障下，患者只需支付26.7万×30％+ (100-26.7)万×1％=8.74万日元。一年若发生4次及以上高额医疗费用支出，则其高额 费用起付线会下降，以中等收入为例，单次医疗费用支付上限降为4.44万日元。^[23] 此外， 对于70~75岁之间的人群也有相应费用减免政策，如对于高收入者门诊个人负担上限 4.44万日元，住院个人负担上限公式为8.01万+[(医疗总花费-26.7)×1%]；中等收入 者个人门诊负担上限1.2万日元，住院个人负担上限为4.44万日元；低收入者门诊0.8万 日元，住院2.46万(或1.5万)日元。^[23]

(2)制定后期高龄者医疗制度，高龄人群可报销90%的医疗费用。2003年，将原有的老人保健制度改为后期高龄者医疗制度。^[24]后期高龄者医疗制度适用于75岁及以上人群以及65~74岁的残障人群，自2008年4月实施。^[25]此制度是从一般医疗 制度中完全独立的新制度，满足条件的人群必须退出原保险。此保险制度医疗费用报销比例 高达90%，满足了老年人群的大病医疗需求。

1977年单位医疗保险的实施标志着韩国医疗保障制度的正式建立。此前，鉴于韩国长 期受殖民统治以及忙于朝鲜战争，经济发展水平较低，政府无暇也无力建设社会保障体系。 1961年，以朴正熙为首的军部通过军事政变掌握了实权，为稳定民心、维护政权,新政府于 1963年制定《医疗保险法》和《产业灾害补偿保险法》，允许符合条件的人群自愿参保。 随韩国经济的迅速崛起，医疗保健制度也不断发展和完善，从1977年强制实施的单位医疗 保险，到1988年农村地域医保、1989年城市地域医保的全面实施，韩国在短短12年间， 完成了从单位医保向全民医保的转变，成为全球在最短时间内实现全民健康保险目标的成功 典范。^{[26, 27]}

2002年之前，韩国的社会医疗保险按职业和居住地的不同分为单位医疗保险、地域医 疗保险和公教医疗保险。单位医疗保险参保对象为雇用5人及以上的单位；地域医疗保 险参保对象划分为农村地区和城市地区，此外，雇用5人以下的小企业的工人也被纳入该保 险范畴；公教医疗保险对象为公务员(包括国立和私立学校教职员)。2002年， 韩国将这三大社会医疗保险子系统合并成统一的制度。^[28]医疗保险资金来源以投保人缴费为 主，以政府财政补助或其他利息收入为辅。保险费额度原则上是按照收入征收，其中，单位 医疗保险和公务员、私立学校教职员保险保费为标准月薪的3% ~8%，由单位和个人各负 担一半^[29]；地域医疗保险按收入、财产、家庭人口等实行定额制，全部由投保者负担。

(1)制定个人负担上限标准，超额部分由公共机构负担。近年来，韩国政府不断探索减免重症高额疾病患者诊疗费用负担的举措。2004年起，对各种癌症及帕金森症等62种疑难疾病诊疗费用的个人负担率下降到20%。2009年12月起， 为减轻不同阶层人群的大病医疗费用负担，《国民健康保险法试行修正令》(2009年)规 定收入标准在前20%的人群，个人负担上限标准为400万韩元；收入在前20%~50%的人群， 个人负担上限标准为300万韩元；收入标准在后50%的人群，个人负担上限标准为200万韩 元，超额部分将由公共机构负担。政策的出台使得韩国健康保险整体保障率水平上升，大病 患者如癌症、心脏病、疑难杂症患者的保障率均显著提高。^[30]

(2)制定老年人长期护理保险制度。为缓解老年人长期护理费用负担过重的社会问题，韩国政府于2008年在健康保险的基 础上建立了老年人长期护理保险制度。2008年12月，4.3%的老年人成为受助对象。老年人 长期护理保险制度在减轻老年人经济风险，改善健康水平方面起到了积极作用。