第一，在基金收缴方面，医保统筹层次偏低，不同保险制度的筹资水平、报销比例差异 较大，不利于医保风险分担机制的实现。当前以县为主要统筹单元的医保基金统筹规模偏小， 医保基金的保障能力有限，同时，部分地区参保率并不理想，参保人员逆向选择问题较为突 出，对医疗费用的损失分布难以准确把握，从而增加了基金的风险。^[7]

第二，医保费率测定方面，部分地区对于参保人员结构及其变化趋势估计不足，各地一 般以非寿险精算理论为基础实行现收现付的筹资模式，存在对历史债务缺乏妥善处理， 对医疗保险关系转移缺乏协调的机制，对提前退休产生的负面效应估计不足等问题^[8]，为医 疗保险制度持续健康运行埋下了隐患。

第三，在基金支付方面，传统按项目付费的支付方式，难以对医疗服务费用进行有效控 制，医务人员成本意识缺乏。部分地区未结合当地社会经济发展情况来制定医保基金的筹集 比例与偿付标准，往往导致结余过多或经费超支的问题，增加了医保基金的可持续运行风险。^[9]

人口老龄化与通货膨胀加剧了医保基金的运行负担，为提高医保制度互助救济能力，保 障医保制度的健康可持续运行，世界各国通过提高医保基金筹集水平和严控补偿 管理两个方面开展医保基金的使用与管理改革。

一是通过强制性立法提高医保费率。德国、美国等一些国家的社会医疗保险制度中，医保 费用被固定在既定的总额中，按照既定薪资比例和税率来筹集。^[10]如果医保费用过快增长， 这些国家会通过强制性立法程序来重新调整医疗保险费或税率以保障医保经费的支付能力。 ^{[11, 12]}

二是通过价格与服务量控制来改革医保基金补偿管理。医保费用取决于医疗服务价 格与服务量，在服务价格控制方面，国外主要采用协商定价以及强制定价两种方式控制服务 价格。加拿大与大多数欧洲国家，医疗服务价格往往通过医保支付者与专业团体(医疗机构) 间的协商来确定，一般为价低优先。^[13]日本政府控制费用的主要手段则是通过设定有约束力的全 国性给付价格目录来实现。这一价格目录决定了所有门诊和住院病人医疗服务的付费， 医生必须完全按照目录标准收费。服务量控制方面，国际上主要通过改变支 付单元和利用审查方式，来控制医院诱导需求的现象，避免服务量的不合理增长。

此外，为提高医保基金的整体效率，多数国家医保管理中引入了健康管理的概念， 通过加大预防服务的偿付力度以及国家立法方式促进参保人员健康。同时，一些国家还通过中 央和地方财政来分担人口老龄化所带来的医保费用负担。1982年日本建立了老年医疗制度，目的是为了“在国民年老之后能保持健康和获得必要的医疗”，实施主体是地方政府，实施对 象是已经加入社会保险、 70岁以上或65~70岁且长期卧床的辖区内居住者，其医疗费 用国家负担20%，地方政府负担10%，医疗保险负担70%。^[14]

医疗机构和参保患者是医疗服务提供与医疗资源消耗的主体，在利益驱动下，占据资源 与信息优势的医疗服务提供方容易产生诱导需求的行为，而处于决策信息劣势的参保患者， 在医保机构的第三方付费机制下缺乏成本控制意识，往往盲从医疗服务提供者的建议，产生 道德风险。为增进医疗资源合理使用，防范医保市场的道德风险，各国纷纷从供需双方采取 措施，监测医疗服务行为，控制医疗成本，主要措施包括以下几个方面。

低统筹、碎片化的医疗保险基金不利于风险分担，最优的风险池应该是一种尽量集中化的设计。^[26]从国外经验来看，提高统筹层 次是各国医疗保险发展的趋势。如韩国将低统筹层次的医疗保险强制合并为高统筹层次的医 疗保险。^[27]德国医疗保险以集体化为特征, 在保留低统筹层次医疗保险的基础上，建立高层 面的机构，对各低层次的医疗保险进行管理，所有在政府确定的收入线以下的居民必须根据联 邦法律, 强制性成为疾病基金的成员。疾病基金是非营利性的医疗保险组织，疾病基金会代 表病人的利益和医疗机构打交道, 同时筹集保险金并支付地区医生的服务费。这样的强制性 医保集中制措施，提高了医保组织的风险分散池水平，有助于保障患者权益。这些国家的医 疗保险改革都经历了统筹层次由低级到中级，再发展到高级的过程。^{[28, 29]}

改变医疗服务结算方式也是完善医保制度，提高医保 经费使用效率的重要措施。总体来看，国际上医保结算方式改革趋势由单一后付制向混 合预付制转变，主要通过总额预付、按病种付费、按人头付费等方式，制定预付标准和总量来约束供方行为，使其共同承担经济风险，自觉规范医疗行为。^[30]

医疗保险制度是社会资源再分配的有效手段，医保基金的使用与管理必须充分考虑基金 的成本效益，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，结合各地经济发展水平，合 理厘定医保筹集费率，充分估计人口老龄化、价格上涨以及医疗需求释放对医保基金运行造 成的风险，处理好基金结余和提高待遇水平的关系。然后，建立确保合理筹资的精算标准和技术体系。国家可在总体基金收支测算的基础上，先提出指导各省(市)确定费率 的计算公式，然后由各省(市)测算出本地区执行费率和待遇支付总水平，以此实现依据经济 发展程度不同的全国分地区的差别费率和梯级待遇支出标准，并以此进行风险评估与管理， 指导各省对所辖各地市进行保险费用征缴和资金再分配。^[31]此外，为确保结余基金安全，针对大量结余基金，应管理监督结余基金的使用与利息，在确保基金安全的前提下，探索基金保值增值的有效途径。

依据社会保险的“大数法则”，医保统筹层次越高，医保基金的互助共济、抗风险能力 就越强，医保制度的运行就越持续稳健。统筹与公平是医保制度发展的重要方向，在我国经 济社会转型的主要时期，确保医保基金的使用效率，必须把握三个方面的统筹：

一是制度内统筹。在我国大多数地区，城镇职工医保制度与城镇居民医保制度均由各地 社保部门管理，但筹资水平、补偿比例相差甚远。一个地区内的城镇职工的收入水平 往往高于城镇居民，目前管理分离、制度分设的医疗保障制度呈现高收入高补偿，低收入低 补偿的问题，不能有效发挥医疗保险的风险分担机制，也造成了人力与管理资源的浪费。因 此，制度内统筹首先应解决城镇医保的统筹问题，统筹城镇职工与居民医保制度，扩大医保 基金的风险池，提高城镇医保基金的共济能力。

二是地域内统筹。在医保制度建立之初，为满足参保人就近就医，降低管理难度，实行 较低的统筹层次是适宜可行的，但其造成的资源分散，管理成本高、效率低、漏洞多、抗风险能力弱等问题日益突出，提高统筹层次已刻不 容缓。统筹层次实质是统筹区域间的协调发展，层次越低，区域间的差距就越大，公平程度 越低。“十二五”规划提出要“逐步提高统筹层次，加快实现医保关系转移接续和医疗费用 异地就医结算”，就是要通过提高统筹层次，减少医保关系在区域间转接和异地就医医疗费 用结算的难度，提高区域间的公平性。地域统筹层次的提高，将打破原有多地医保经办机构 分管的管理模式。因此，首先应统一医保政策，科学合理地测算医保经费筹集与支出水平； 其次应统一基金管理与经办服务，规范服务标准与管理报销流程；最后应划分权责，合理确定新统筹地区和原统筹地区的职权和责任，确保基金的运行效率。

三是制度间统筹。伴随大病保险制度逐步建立，医疗救助制度的不断完善以及商业医疗 保险的介入，基本医保制度的完善需统筹考虑多种保障制度的衔接问题，例如不同制度的转 换、各项制度的筹资与报销、参保地就医与异地就医、以及起付线、共付比例、封顶线之间 的关系等，都应统筹设计、相互协调。

建立医保基金监测机制，动态调整医保政策是完善医疗保险制度和优化决策过程的必然 要求，也是制定和调整医疗保险费用支付方式与标准的基础。^[32]总体来讲，由于制度间覆 盖人群存在交叉，不同医保制度与地域间医保基金筹集水平与偿付额度存在差异，医保基金 转移支付体系尚未完善，我国现有的医保基金难以统计参保人员全部医疗费用支出情 况，多数地区也尚未针对医疗保险费用和基金收支情况建立系统而灵敏的监测体系。针对这 一情况，建议：

一是尽快建立系统完整的医保基金监测体系，对医保基金、医保定点医疗机构、药店以 及参保人员的整体情况进行监测。动态分析医保基金的筹集、支出以及结余趋势，监测医保 定点机构服务与成本空置情况，分析参保人员的年龄结构、医疗服务利用趋势及人群疾病风 险。结合监测结果，动态调整医保经费收缴比例与偿付标准。

二是增进医疗机构成本意识，激励医院在总额预算的支付方式下，控制医疗成本，提高 医疗服务质量与服务效率，降低医院道德风险与诱导需求倾向。可建立医保定点机构的质量 评估体系，在目前对定点医疗机构考核的基础上，进一步增加对于医院服务质量的考核，充 分考虑患者的反应、医疗服务量、服务态度、医疗质量、医疗管理等多方因素，在考核结果 中引入质量校正系数的理念。医保机构依据质量校正系数对医院结算费用进行调整，从而建 立起经济上的激励和奖惩机制。此外，为了操作简便，增加对医疗机构的控制力度，可以在 每次支付给医院费用时，预留一定比例的费用，年终根据医院的总体考核状况给予奖惩。

尽管我国大部分地区已经开展总额预付、按服务单元付费等预付制支付方式改革，但现 有医保报销政策中，仍是以按服务项目、药品及耗材为单位进行报销，在当前城镇医保全面 推进总额预付的契机下，完善基本医保报销目录，推广使用基本药物制度，采用适宜技术， 有助于医院在既定总额下控制成本，规范诊疗行为，提升医保基金使用效率。加强医疗服务 项目管理，要做好以下三方面：

一是结合医药科技发展现状，完善基本医保药品目录，持续增加疗效好、成本低的基 本药物，加强对药品合理使用监测与经济学评价，推进普适性诊疗技术的开展，促进相关政 策的落实。^[33]

二是伴随诊疗技术的规范与发展，完善基本医保诊疗项目目录。由于目前 基本医保尚缺乏对医用耗材的规范管理，建议尝试建立基本医保医用材料目录，规范医用材 料的使用，控制医用材料成本。

三是应借助信息化技术，与相关部门协调合作，规范医保报销目录的诊断编码、技术规 范等标准，建立完善基本医疗保险药品、诊疗项目和医用材料数据库以及疾病诊断库，逐步 建立统一完整的医疗保险服务管理信息库。