19世纪末，为解决德国产业工人看病问题，缓解社会矛盾，维护经济发展，德国开始了 第一次卫生改革，建立了全面覆盖和平等准入的卫生系统，构建了较为完整的医疗保险体系， 实现了人人享有卫生保健。1883年，德国通过《医疗保险法》，成为世界上首个建立社会医 疗保险制度的国家，经过不断的调整和发展，逐步形成了以强制性全面覆盖、有限共付、自 由选择医疗服务供给方和开放式融资体制为特征的医疗保障体系^[3]，包括：通过立法建立医 疗保障制度并强制执行；强调社会公平公正，覆盖面广，依据患者需求补偿和分配卫生资源； 实行混合制医疗保健供给，法定强制性保险和私人自愿型保险并存；加强保险机构组织间相 互竞争、自我管理等^[4]。医疗保健体系覆盖范围的发展路径可归纳为社会保险计划区域间、 人群间和工作单位间的扩展，如社会保险计划从发达地区向欠发达地区扩展，从正规就业向 非正规就业人群扩展，从高收入到低收入人群扩展，从大规模的公司向小规模公司扩展等。 ^[5]

在注重覆盖率提升的同时，德国政府还针对医保福利包进行了补充和完善。首先，将事 故保险、养老保险以及失业保险纳入法定社会保险体系范畴^[6]；其次，在已有福利包中增加 特定疾病及服务，如职业病(1925年、1929年)、性传播疾病(1952年)和一系列预防性措 施(1955年)^[7]；第三，对已有福利逐步增加保障金额和治疗时间，如1954年增加病假工资 的金额和期限，1974年取消住院服务的时间限制等^{[8, 9]}。到20世纪80年代，德国政府为公众 提供的福利包甚至包括温泉治疗，此外，患者在门诊和住院方面也享有近乎免费的治疗。^[3] 医保覆盖范围和保障水平的提高满足并提升了人们的医疗服务需求，然而供方诱导需求容易 发生，且当时的医疗保险制度设计对供需双方均缺乏制约，随着医学科技的发展、人口老龄 化、慢病患者增加等因素，导致医疗费用快速膨胀，最终致使医疗保险基金无力承担。

20世纪70年代以后，为遏制医疗费用过快增长，德国对医疗服务供需双方采取管制、定 量配给、制定支出上限等措施，开展了第二次卫生改革。控费以供方措施为主，包括控制医 院的规模和准入、医疗服务设备和医务人员的数量配给、单次医疗服务支出上限、医院总额 预算制等；辅以适度的需方措施，包括福利包范围、共付保险和自付额等。以医师的控制为 例，从1977年设定单次门诊医疗服务支出上限和实行医师总额预付制，1993年实施医生处方 药预算；对医院的控制方面，1984—1986年实行总额预算制度；药品方面包括1982年增加个 人自付药品，1989年实施药品参考价格制度；在需方控制措施方面，1989年以后将部分牙科 服务、医疗救护设备、普通感冒以及部分药品均排除在医保福利包范围外^[10]，这些政策短 期内对控制费用起到了一定作用。但是，配给政策下的供方调控和价格管制造成资源分配和 服务提供效率低下，而医学技术不断创新，消费者医疗保健需求持续增长，使得配给政策根 本无法达到控制费用长期增长的目的。

20世纪90年代以后，为控制医疗费用的长期增长及提高卫生系统的运行效率，德国医 改从管制配给转变为强调竞争激励的作用，朝向加强市场竞争和政府干预的管理型竞争模式 发展，第三次卫生改革开始。以激励机制为基础的改革包括三方面内容：患者方面，实行费 用分担机制的改革，增加参保人个人责任，如20世纪90年代大幅增加处方药的自付比例； 医保方面，1993和1997年的改革允许投保人拥有自由选择疾病基金的权利(之前仅有高收 入的工人拥有此权利)，加强了保险基金的相互竞争^[11]；医疗机构方面，医保机构通过付 费方式改革进一步加强了对医疗机构的费用控制，如2007年与医保机构签约的门诊医生的 薪酬制度发生根本变化，实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生绩效挂钩的最低费用总额 模式^[12]。然而，由于医疗服务本身的特点，在市场竞争型的卫生系统中，如何保证弱势群 体公平地获得卫生保健一直是政府最为关注的问题之一。^[13]为弥补市场竞争的不充分，德 国政府通过行政和法律手段防止单纯的市场竞争造成的不利影响，并尝试对卫生系统不同部 门进行整合。2000年施罗德政府开始实施守门人制度，并取消门诊和住院的严格分离，从 而更好的协调家庭医生、专科医生与医院提供的卫生保健服务。目前，德国仍处在第三次改 革过程中，政策制定者们不再进行重大变革，而是对现有体系进行微调。

德国法定健康保险的管理主要由政府和非政府组织共同协作完成，其管理体制的特点是 统一制度、分散管理、鼓励竞争、社会自治。从政府组织层面上看，在德国卫生系统中，各 级政府都有各自具体的职责，主要分为三个层次：第一层是联邦卫生部，负责全国医疗卫生 管理，主要职能是制定和颁布卫生和医疗保险方面的立法和政策，对全国卫生和医疗保险运 行中的重大问题进行研究和宏观调控，制定卫生防疫规划等；第二层是各州的卫生管理部门， 负责医院规划、管理州内医院，以及监督疾病基金、医院和医生协会等组织；第三层是地方 卫生管理部门，包括市、县卫生局，负责公共健康问题。此外，政府职能还包括对医疗保险 机构进行监督。从非政府组织层面上看，德国政府委派相关自治团体对疾病基金和医疗提供 者协会进行监管。其中，最重要的自治团体为2004年成立的联邦联合委员会(G-BA)，法 律规定联邦联合委员会有广泛的监管权利，包括制定和实施疾病基金所提供服务的标准等。 2008年，联邦联合委员会的成员包括联邦疾病基金协会(Federal Association of Sickness Funds)，医院联盟(Hospital Federation)和法定医疗保险医师协会(Federal Association of SHI Physicians)。此外，联邦联合委员会还下设两个政策研究及咨询机构，医疗服务质量和经 济研究所(IQWiG)和医疗质量监督协会(Institute for Quality)。联邦联合委员会在参考政 策研究所及咨询机构建议的基础上，制定疾病基金所需保障的医疗服务种类及质量标准。医 师协会、医院联盟和疾病基金协会分别负责监督其成员执行。^[14]

法律规定公民必须要参加法定健康保险或是私人健康保险。工资低于特定水平的人群， 必须参加法定健康保险，保费由个人及雇主共同负担，参保者无工作的配偶及其子女可免费 获得医疗保障；工资高于特定水平的公民，可以自由选择社会医疗保险或是商业医疗保险 ^[15]。2009年，月收入低于4 050欧元或是年收入低于48 600欧元的雇员必须参加法定健康 保险。在德国医疗保险体系中，法定健康保险覆盖了85%的公民，私人健康保险覆盖了约 10%的公民(其中个体经营者和国家公务员是其最大的购买群体)，剩余的极少部分人群， 如军人、警察等特殊群体由专设的保险体系进行保障。^[16]

德国医疗保险体系最重要的特点是疾病基金的市场化运作，即采取政府扶持、社会举办 的形式。^[17]截至2010年，法定健康保险是由180多个自治的、非营利性、非政府组织相互 竞争的疾病基金运作。疾病基金在政府监督下实行自我管理，基金的管理机构通常包括基金 管理委员会(Administration Councils)和执行委员会(Executive Boards)。管理委员会依据 参保者的缴费率制定疾病基金年度预算，确定基金运作相关条例等；基金执行委员会负责基 金的日常运行。2009年，政府在国家层面设立中央健康基金，为医疗保险融资，并确定面向 全体参保人员和雇主的统一保险费率。尽管保费运作是由多个自治的保险基金持续进行，但 是保险费率不再由每个保险机构决定，而是由联邦政府统一设定和征缴。所有保费先被汇集 到新的中央健康基金后，按照风险调整后的人头税公式将保费分配给不同的自治保险公司运 营。这使疾病基金逐步失去以往单独收缴、管理医疗保险费的权利，只能从中央健康基金领 取每个投保人统一数额的保费。此外，鉴于投保人可以自由选择疾病基金，服务质量、价格 等成为疾病基金竞争的焦点。

较高的保障水平是德国医疗保障体系又一显著特点。政府规定了最低福利包，允许疾病 基金在最低福利包外增加额外的保障内容。事实上，鉴于德国最低保障福利包水平已经相当 高，因此各类疾病基金在福利包的设置上相差不大。^[18]一般而言，福利包涵盖了预防保健、 住院和门诊护理、医师服务、精神卫生保健、牙齿护理、处方药物、艾滋病治疗、康复和病 假补偿等。^[19]为防止道德风险和促进医保基金持续运行，法律规定18岁及以上的成年患者 仍需承担部分医药费用^[19]，但个人年度医疗成本分担通常仅限于家庭年收入的2%。对于慢 性病患者，以家庭年收入的1%为医疗成本分担阈值，超过部分由法定医疗保险全额补偿。 ^[11]此外，由于疾病基金风险结构调整机制并不能充分考虑慢性病的照料成本，因此“撇奶 油”现象日益严重，即疾病基金会倾向于选择健康的投保者。^[20]政府加大对慢性病患者的 补偿力度，2002年在法定医疗保险中成立疾病管理项目(DMPs)，旨在引导疾病基金以及 法定医疗保险的财政资源转向改善慢性病治疗服务的供给。^[21]DMPs对疾病基金实行强制 性参加原则，对患者和医师采用自愿参加原则，包括的疾病有1型和2型糖尿病、乳腺癌、 冠心病、哮喘以及慢性阻塞性肺病。研究表明，DMPs优化了护理过程，改善了临床产出， 降低了参与者的并发症和紧急住院情况的发生，满足了患者需求。^{[22, 23]}

德国医疗保障体系不仅结合了需求方的强制保险融资，还包括供给方的多样化服务。^[24] 门诊服务由家庭医生主要负责提供，充当守门人角色，其中，家庭医生不仅限于全科医生， 还包括部分专科医生以及全科医生与专科医生联合置业的小型综合诊所。^[11]住院服务主要 由公立医院和非营利私立医院构成，近年来，非营利私立医院通过兼并和收购公立医院的形 式不断发展壮大。过去，即使私人门诊无法为患者提供必要的医疗服务，一般也不允许住院 医师为门诊病人进行治疗。自2004年以来，德国允许医院开放门诊服务，为患者提供专业 化的门诊专科服务，患者有权利在门诊和住院医疗之间进行选择。医保对门诊医生主要采用 按项目付费，对医院主要采用按诊断相关组(DRGs)付费。在医疗服务合同签订方面，医 院协会代表与疾病基金会对服务价格、数量以及质量保证措施方面进行谈判。医院可以通过 州政府的资金投入以及疾病基金获得双重筹资。^[25]

德国通过一系列改革举措保障了医疗服务的高质量和高效率。保障医疗质量的措施包 括：开展《结构质量项目》以建立医疗服务提供方的质量管理体系，如对医生的继续教育、 对药物和医疗过程的健康技术评估和对医院的评审评价等；开展《过程和结果质量项目》， 对约2 250家急性病治疗的医院建立强制性质量报告系统，该系统设置了超过150个指标用 于衡量30个质量维度，涵盖了德国约1/6的住院治疗服务。除上述改善质量措施外，另一 类措施更直接有效地解决了效率问题。2004年以来，所有药品，无论专利药还是仿制药， 除非有充足证据证明其具有成本效益，否则必须受制于参考价格。2008年医疗服务质量和 经济研究所对疾病基金提供的药物和医疗服务开展成本效益评价，从而增加药企在药品定价 方面的压力。此外，所有医院必须按照DRGs方式获得医保支付，鉴于DRGs设计的思想是 同类型的疾病支付标准相同，且DRGs的权重设计是基于所有医院同类疾病的平均成本，因 此对于效率低的医院会主动提高医疗效率、降低成本，以获得更多收益。^{[26, 27]}

德国医疗保障体系在强调政府责任的同时，充分发挥市场的资源配置作用。如德国政府 在医疗保险制度的作用主要是设计总体框架，表现为开展法定医疗保险，在制度框架内的具 体执行领域，则充分尊重市场机制作用和自由选择权利。2007年正式实施的《法定疾病保 险——强化竞争法》提出需通过引入市场竞争机制和提高信息透明度，从而有助于扩大投保 人的选择空间，通过“用脚投票”促使医疗保险市场健康有序发展。同时，医疗保险制度给 予各医疗保险公司充分的权利进行自我管理、自主经营，激励保险机构更多的考虑投保人利 益，满足投保人需求。德国这种混合型的医疗保障模式是经过反复实践逐步形成的。目前， 我国仍处于社会主义初级阶段，处在经济社会转型时期，这一国情决定了我国既要借鉴又不 能完全照搬德国的混合型医疗保障模式，需要结合实际，逐步完善相关法律法规，发挥政府 和市场的作用，建立健全医疗保障体系。首先，应坚持政府主导，确保基本医疗保障的公益 性；其次，发挥政府的宏观调控、制定政策法律及监管职能；第三，在基金安全和有效监管 的前提下，充分发挥市场调节功能，在医疗服务供给、就医方式、参保方式等方面给予自由 选择权，从而实现医疗资源配置政府主导和市场调节的协调发展。

德国医疗保障体系建立之初，福利包近乎涵盖了所有医疗服务，然而，面对医疗技术进 步、医学模式转变等因素导致医疗费用飞涨、医保基金风险增大的问题，政府逐渐意识到在 提供医疗福利的同时，应对需求方给予有效的控制和激励，使参保者接受部分共付。我国医 疗保障体系建立不久，有学习和吸取国外经验的后发优势，为适应当时经济社会发展水平、 维护医保基金持续运行，在三大基本医疗保险制度尤其是居民医保和新农合建立时，秉承“广 覆盖、保基本、可持续”的思想，初步满足了人们的基本医疗服务需求。需要承认的是，我 国整体保障水平不高，家庭因病致贫、因病返贫现象时有发生。随着我国经济社会持续稳定 发展，人们医疗需求不断提高，医保福利包也应随之扩展，从而真正实现医保社会互助共济 的作用。当然，也应避免福利包过高，否则不利于医保基金持续有效运行，还会进一步诱发 患者道德风险。

在德国，所有参加法定医疗保险的公民，患病后所产生的费用基本上全部由医疗保险机 构进行支付。无论参保者实际缴费水平和保险机构选择的异同，患者享受到的医疗服务水平 基本一致，这体现了医疗保障的公平性原则。我国由于经济发展水平差异，以及卫生资源配 置失衡，不同医疗保障待遇水平还存在差异，人人公平享有医疗保障目标尚未实现。因此， 应加强政府的宏观调控能力，从法律和制度层面保障公民公平享有医疗服务的权利；增加对 农村、社区、偏远地区卫生资源投入，逐步形成分级诊疗、双向转诊机制和大病进医院、小 病在社区的格局，从而合理配置医疗资源，提高服务效率；加强我国基本医疗保险制度的整 合和发展，逐步提高新农合、居民医保的统筹层次，缩小与职工医保的差距，提高医疗保障 体系的公平性和可及性。

德国实行家庭医生制度，一般情况下，公民患病后先前往诊所就医，若诊所无法解决再 转诊到医院。一座城市通常只有一所大型医院，医院设施先进，能够实现资源的优化组合， 提高医疗服务质量和效率。我国医疗资源配置在城乡、地区、区域间分布不均衡，患者随着 优质医疗资源的分布，向大城市、大医院集中，是导致“看病难、看病贵”的重要原因。为此， 我们需不断整合和优化医疗资源配置，从根本上缓解患者就医难题，具体措施包括：首先应 给予基层医疗卫生机构人才、技术、设备等方面的政策支持，加强基层医疗机构服务能力提 升；其次，探索托管、建立医疗集团(联合体)、院管院办等方式，形成公立医院与基层医疗 卫生机构之间的分工协作机制，有效促进优质资源下沉；第三，借力医保部门付费制度改革， 合理设置激励机制，引导患者基层就诊，推动建立分级医疗、双向转诊的就医格局，提升医 疗服务体系整体效率，有效控制费用。

德国医保制度改革从最初的单纯遏制费用增长，稳定缴费费率，最终走向注重提高质量 和效率为核心。在宏观制度设计层面上，通过增加透明度和引入更多的竞争机制以扩大投保 人选择范围，提高服务效率；在微观运行层面上，通过开展医院评审评价、建立质量报告系 统、实施DRGs医保付费制度改革、推进药物和医疗服务的成本效益评价、制定药品参考价 格等举措进一步规范了医院和药企行为、提高了医疗机构服务质量和效率。随着医改的逐步 深化，我国基本医保改革的重点也由扩大范围转向提升质量，可以充分学习借鉴德国经验， 加强医保经办部门和卫生监管部门对医疗服务的监管，探索和开展总额预付、按人头、按病 种等复合付费方式，充分利用信息平台和网络建设提高信息透明度，引入医保和医疗机构的 竞争机制，开展医院运行绩效管理等，从而持续改善医疗质量和效率，合理控制医药费用， 真正实现以患者为中心的医疗保障体系的建立。