卫生政策与体系研究(Health policy and systems research，HPSR)通常定义 为“……通过提升社会组织能力来实现人群的健康目标，并研究不同社会角色对 政策制定和执行的影响以及对政策成果的贡献。卫生政策与体系研究属于交叉学 科，综合运用经济学、社会学、人类学、政治学、公共卫生和流行病学等学科， 揭示卫生体系如何影响并适应卫生政策，以及卫生政策、健康相关因素与卫生体 系之间如何相互影响”。^[1]

上述定义阐明了卫生政策与体系研究的主要特点^{[2, 3]}：卫生政策与体系研究属 于多学科范畴，是通过问题而不是通过单一的学科和方法来区分不同研究领域；既包括卫生服务研究，又包括健康促进等方面的研究；既关注全球和国际问题也 关注某一国家和地区的问题，国际力量对中低收入国家的卫生体系产生重要影 响；是对相关政策的研究，既包括政策如何制定和执行，又包括政策参与者如何 影响政策结果，旨在解决卫生体系中的政治问题；试图影响卫生决策，即为决策 而研究。

更为重要的是，卫生政策与体系研究是一种整合的研究。它将卫生政策和卫 生体系整合为一个研究范畴，因为二者之间存在许多联系：卫生政策是经过慎 重考虑而采取的一系列行动，方向是加强卫生体系，目标是提高人群健康水平； 对卫生政策的理解不能仅停留在对卫生体系功能和绩效的理解，也需要了解人们 对卫生体系的反应，知道卫生体系是如何得以维持或遭到破坏；更好地理解卫生 政策演变的政治学，以及利益相关方如何推动政策的制定和执行，有助于理解其 如何影响卫生决策，进而采取相应行动以加强卫生体系；关注政策执行，必须熟 悉卫生体系的组织动力学(organizational dynamics)，这在卫生体系研究中经常 被忽视。因此，卫生政策与卫生体系看似属于不同的领域，其实存在着部分交叉 重叠，只有把二者整合在一起进行研究，才能提供加强卫生体系的相关理论，进 而对卫生决策产生影响。

卫生政策与体系研究主要包括四个领域：卫生体系、卫生政策、发展或加强 卫生体系、卫生政策分析。每一个领域都可以通过一系列的定义、概念和框架来 理解，从而形成相关的研究问题。同时，这些框架也有助于更好的理解卫生体系 的要素和特点，明确卫生体系中不同组成部分之间的关系。

政策研究和政策分析的思路与方法是卫生政策与体系研究的重要组成部分。 为更好的执行政策，分析政策结果的影响因素至关重要。了解政策性质和政 策变化过程，有助于从崭新的视角揭示参与者及其权力与信任关系如何影响卫生 体系绩效。

卫生体系的主要目标是改善健康状况。实现这一目标，不仅需要治疗和预防 服务，还要推行健康干预和实现跨部门合作。^[4]

然而，在任何一个国家，卫生体系都是社会体系的一部分，提供的价值远超 过健康本身^{[5, 6]}，因此，卫生体系的目标还包括：卫生筹资和资源配置的公平性、 防范家庭灾难性卫生支出的发生、居民对健康期望的反应和对居民人格尊严的尊 重^[7]。其中，后两个目标更需要：道德守信，公民权利；利益相关者参与政策制 定，明确 卫生服务提供中的责任及尊重公民隐私^[4]；通过制定战略和实际行动， 建立和维持社会关系，保证卫生资源再分配的可持续性^[8]。

因此，通过提供卫生服务和影响社会关系，卫生体系致力于分析健康的社会 决定因素并解决卫生不公平问题。^{[9, 10]}

卫生体系的要素包括三个方面：

一是服务人群和健康干预措施。其中，人群分为5类：寻求医疗服务的患者； 对治疗怀有期望的消费者；为卫生体系提供资金的纳税人；享有卫生保健权利的 公民；为追求和促进健康而采取行动的人群。^[11]

二是卫生服务的功能，包括：服务提供、卫生人力、信息、医疗产品(疫苗 、技术等)、筹资、领导或治理。

三是卫生服务功能的整合^[12]，包括：一般的预防与治疗服务和特定健康问 题的卫生服务(包括特定疾病控制项目和特定群体的医疗服务)；卫生服务提供 的模式或渠道，包括不同水平的卫生机构、卫生服务产品的销售点(如药房或商 店)和其它战略(如以社区为基础的卫生人员和行动)等；通过混合的服务提供 ——公立与私立、营利性与非营利性、正规与非正规、专业与非专业、对抗疗法 与传统疗法、有偿行为与志愿行为——建立多元化的卫生服务体系^[13]。

卫生体系的运行涉及宏观、中观和微观三个层面(图1)。^{[13, 14]}

图1(Figure 1)

图1 不同层面的卫生体系

宏观层面主要关注国家的卫生体系，受到国内外环境的影响。在国家层面上， 卫生体系可以发挥如下作用：平衡政策、战略、资源配置、卫生人员薪酬体系等 要素，与卫生体系总目标保持一致；在卫生服务功能、提供和健康干预之间进行 协调；制定政策和规章制度；与居民等卫生体系参与者进行交流；与其他国家机 构、国际组织和国际卫生议程之间进行沟通。人们已逐渐认识到国际环境对人群 健康和卫生事业发展具有重要影响^[15]，如国际贸易、国际援助以及全球经济、 气候的变化，还包括多边或双边组织、全球公私合作计划等一些极具影响力的国 际组织和参与者。因此，国内卫生体系是一个置身于国际环境的开放性体系，既 受国际力量的影响，又影响国际力量。

中观层面一般为地方或组织层面的卫生体系，主要作用有：根据卫生服务提 供和健康干预情况对卫生需求和环境作出反应；协调地方参与者；管理卫生服务、 医疗活动和卫生人员；监管和培训卫生服务提供者；将国家政策、指导方针与各 地实际相结合。

微观层面一般指卫生体系中的个人，包括卫生服务提供者、患者、居民、管 理者、政策精英及他们之间的相互关系。此层面个人发挥如下作用：寻求医疗帮 助，遵从治疗建议；开展卫生服务提供和健康干预活动；构建良好的医患关系，进行 患者随访；卫生体系代理人与居民建立广泛的联系；卫生体系内的管理决策和治 理。

卫生体系不仅包含多种要素，而且要素之间、个人与卫生体系之间存在着 相互作用与关系^[16]，这不仅能够改善卫生服务提供，而且有助于卫生体系产 生更大的社会价值^[6]。如图2所示，单一要素并不能构成体系，若干要素的有机 组合才能形成一个整体。这是一种多重的相互关系，每一要素影响和决定着其它 要素，又受其它要素的影响，这种交互影响将这些要素整合成一个体系。^[17]

图2(Figure 2)

图2 卫生体系各组成部分动态关系

然而，这种相互作用既受到卫生体系中不同软硬件的影响，又影响卫生 体系绩效。卫生体系的硬件是指构成卫生体系的组织、政策、法律和筹资框架， 以及卫生服务需求；软件是指体系内的各种制度、标准、价值观和程序等。

卫生体系中软硬件一般整合在一起，如筹资机制不仅影响卫生体系的筹资水 平，还揭示了卫生体系的价值，此外筹资机制还会影响国民关系、医患关系、卫 生服务利用的方式和水平以及卫生体系在遭遇危机或创造社会效益时能够寻求 经济保护的程度。^[11]因此，系统思维(system thinking)更加专注于卫生体系的性 质及所产生的协同效应，并认识到整体效果要远远大于各个部分之和。^[18]

卫生政策一般定义为：“……影响卫生体系的机构、组织、服务和筹资的作 为与不作为的过程，包括国家公共部门(政府)和私立部门的政策。但由于卫生 受到卫生体系以外诸多因素的影响，因此卫生政策研究人员也会对卫生体系外的 某些组织活动感兴趣，如食品、烟草或药品行业等”。^[21]

卫生政策一般是正式的书面文件或指导方针，体现了决策者对能够加强卫生 体系、改善健康状况的某一行动的合法化。这些正式文件由决策的参与者(如卫 生服务管理者、卫生人员、患者、居民)转化为实际的行动(如服务的管理和提 供、医患沟通)，在这一过程中，卫生政策会不断吸取实践经验，与当初下发 的正式文件有所不同^[22]。因此，政策不仅可以是正式的书面表达，也可以是非 正式、非书面的实际行动。^[22]

卫生政策分析是卫生政策与体系研究的核心，也可以理解为发展新政策和支 持决策评估的技术性工作，如确定特定疾病危险因素的流行病学分析等。然而， 更具政治性或组织性的政策分析方法，应当将政策看作是一个决策过程，而不只 是一个过程的输出或一种管理的输入。^[23]

卫生政策分析人员认为政策分析一般包括如下步骤：首先，提出一个需要优 先解决的卫生政策问题；第二，定义问题并确定解决此问题所要达到的目标；第 三，找出问题产生的原因及其内在联系；第四，拟定解决问题的可行性方案并选 择最佳方案执行；最后，进行评估和反馈^[24]。然而，在每个决策过程中，这些 步骤并不是连续的或必然发生的，实际上，卫生政策分析人员一般认为政策过程 是混乱的。

目前，对政策分析形式的关注已经超越了政策内容本身，而更加关注卫生政 策参与者的行为：他们的决策过程及采取的行动；无作为或无意识的行动；政策 内容对这些行动的影响等。^[24]此类分析能够更好地结合系统思维去思考问题^[20]， 但也有专家认为卫生政策是政治的同义词，即明确影响决策的人员及在何种条件 下影响决策^[22]。

卫生政策与体系研究关注在体系层面解决卫生问题所采取的一些行动以及 可以改善特定卫生项目绩效的要素，从服务提供角度，主要涉及评估新的卫生服 务提供模式或不同卫生服务提供者。然而，卫生政策与体系研究一般会扩大研究 焦点，从特定的卫生条件、服务或项目出发，考虑自身的卫生体系和政策背景， 这对于持续解决特定卫生问题及提供特定服务或项目至关重要。^[21]

因此，卫生政策与体系研究关注的是卫生体系这一整体，而不是卫生体系的 某一部分，尤其关注卫生体系的水平维度(如规划、管理、组织功能)。尽管如 此，为了更好的理解体系在应对不同卫生条件和保证项目持续性方面所面临的挑 战，卫生政策与体系研究仍会涉及一些特定卫生项目(即体系内的垂直要素)的 研究，这些问题一般都有必要从系统层面研究(如艾滋病抗逆转录病毒治疗)或者 有助于更好地理解卫生政策和卫生体系发展的动力。^[3]

不同人员会采用不同术语来定义卫生政策与体系研究中的各个部分。在高收 入国家，卫生服务研究的开展比较普遍，其出发点是卫生体系的服务提供功能， 有时也与其它功能相关。卫生服务研究一般涉及医患关系的研究及优化卫生从业 者临床指南的干预行动。卫生政策与体系研究最初由卫生政策和体系研究联盟引 进，涵盖了广泛的卫生领域，尽管联盟关注中低收入国家的卫生工作，但卫生政 策与体系研究这一术语已经得到广泛认同。卫生政策与体系研究一般以体系中的 某一部分为起点，关注整个政策进程和国际影响力。政策执行和运行方面的研究 也是卫生政策与体系研究的一部分，这些研究往往与管理行为存在交叉，不同领 域之间没有明显的界线。

首先，由于研究视角不同，卫生政策与体系研究与作为新兴领域的应用科学 (implementation science)之间存在差别。^[30]应用科学已逐渐成为改善某些特定 卫生服务和治疗干预的有效途径，有利于系统理解临床研究的成果和循证实践， 并将其转化为日常工作，从而改善卫生服务质量和效益，目前已广泛用于卫生人 员和组织行为影响因素的研究。相比之下，卫生政策与体系研究以深厚的政策执 行理论为基础，比应用科学的研究范围更广^[31]，它认为应用研究是卫生体系治理 的核心，并试图理解各种政策变化是如何产生的，即解决的是“发生了什么以及 为什么会发生”，而不是“为什么存在政策执行空隙”。这种方法综合考虑了为卫 生体系新理念或干预措施提供支持的一些管理和沟通方面的实践，而不仅仅关注 某一要素如一种新的卫生服务提供方式等。此外，卫生政策与体系研究也认为某 些权力和信任关系会影响政策执行。

其次，由于卫生政策与体系研究是基于多学科视角，因此，它与专业学科之 间的边界也比较模糊，如大多数流行病学研究不属于卫生政策与体系研究范畴， 但那些阐明卫生体系绩效或某段时间绩效变化的内容却与之有关^[32]；人类学中 分析卫生体系功能和绩效、参与者之间相互关系以及对其自身影响的研究也属于 这种情况，它一般围绕特定的卫生规划，并不是和卫生政策与体系研究直接相关； 政治学和社会学也可以为卫生政策与体系研究提供帮助^{[33, 34]}；卫生经济学是 卫生政策与体系研究的核心学科，更加关注卫生筹资^[35]和人力资源问题^[36]，并不只是对某一疾 病治疗技术的成本效益进行分析。从根本上讲，卫生政策与体系研究致力于解决 卫生政策和体系方面存在的问题，并提供一些政策见解。

生物医学或流行病学等实证主义研究均基于存在的现象或问题，包含了一系 列研究者能够观察和评价的事实，只要排除外界干扰，其中的一些模式、规律和 因果关系能够通过实证研究得到确认。实际上，这类研究的主要任务是通过分析 和验证假设来发现因果关系。基于这种知识范式的卫生政策与体系研究，主要是 为了确定哪一种干预措施最有效。

社会科学是通过社会参与者的相互作用来理解正在调查的社会现象。这一现 象并不独立于这些参与者，其形成往往基于参与者的经验及对问题的理解，并随 时间推移而变化。从这一角度出发，这类研究重点关注人们的意愿、信仰、价值 观等，研究者对现象的观察和解释可以形成相关知识。因此，这一知识范式的卫 生政策与体系研究重点关注参与者赋予社会现象的意义，而不是解释其产生的原 因。

批判现实主义可以看作是介于前两者之间，虽然认为参与者对社会现象的理 解会影响社会变迁，但依然可以独立于社会参与者之外来理解社会现象。而原有的 社会结构会作用或反作用于参与者，人类行为会受到一系列个人、团体、组织和 社会进程与机构的影响。与实证主义者一样，批判现实主义者试图探讨社会现象 产生的原因，但他们通常会采取一种解释性理解(interpretive understanding)，即 他们不接受那种普遍性的因果关系，相信存在着一系列调解原因和结果的机制， 包括那些与参与者和背景有关的因素。因此，对于批判现实主义者来说，其主要 任务是构建可以解释社会现象或干预结果的理论和机制。这一视角下卫生政策与 体系研究的主要问题是“为谁工作？在何种条件下开展工作？”。^[38]

在卫生政策与体系研究中融入对社会现象的深入理解，有利于巩固对社会政 治学及意识形态对卫生政策与体系研究影响的认知，也会导致这些研究领域在因 果关系、普遍性和学习方面存在很大不同。