, 陈英耀
, CHEN Ying-yao
改革开放以来，为不断满足公众的医疗需求，我国医疗装备技术迅速发展， 大型医用设备的利用提升了疾病的早期诊断能力和医疗服务的质量，提高了医院 的经济效益，促进了医院的发展；然而，也出现重复检查、过度检查的现象，大型医用设备的不合理使用在一定 程度上加重了群众医疗费用负担。为合理配置和有效使用大型医用设备，控制卫生费用过快增长，卫生部自 2005年3月1日起施行《大型医用设备配置与使用管理办法》。办法规定，大型 医用设备配置必须适合我国国情， 符合区域卫生规划原则，充分兼顾技术的先进 性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，提高设备使用率。医疗机构要加 强大型医用设备使用管理，严格操作规范，保证设备的使用安全、有效。[1] 本文通过调查样本医院大型医用设备利用适宜性的现况，分析导致设备不合理利用的原因，为我国大型医用设备合 理使用提供参考。
数据来自2010年12月乙类大型医用设备配置规划与管理的典型调查。在样本省(市)选择一定数量医疗机构，发放“大型医用设备配置规 划与管理的政策研究机构问卷”和“大型医用设备使用适宜性问卷”，并组织召 开专家座谈会，了解该省(市)和该院大型医用设备配置、使用和管理情况。
文献研究和专家咨询结果显示：CT、MRI和DSA是目前临床使用频率较高 的大型医用设备，在众多疾病的诊断中都有广泛使用，因而选择了这三种设备作为研究对象。除儿科、产科、眼科和皮肤科外的其他疾病都被列入本次调查范围。
根据代表性原则(经济水平、地域分布)，调查人力、时间和经费支持以及 当地政府部门的配合意愿和程度，选取了东部直辖市A和西部省份B作为样本 地区。在A市选取三级医院2家，二级医院2家；B省在省会城市和另一地级市 分别选取1家三级医院和1家二级医院。共计8家医院。
采用单纯随机抽样方法对样本医院的病例进行调查。根据 Cochran’s 公式[2]计算出每个省(市)的样本量N=380，设总体率为0.5，取ɑ=0.05， 希望误差不超过5%。假设5%的病例记录不完整，所以最终确定样本量为400。考虑 到三级医院住院人数远大于二级医院，因此在每家三级医院抽 取病例120份，每 家二级医院抽取80份。病例均从上述所选医院 2009 年出院病人中抽取(排除 儿科、产科、眼科和皮肤科的病例)。A市和B省共计划抽取800份。
专家临床评价(clinical audit) 是目前国际上研究卫生服务适宜性普遍采用的 方法[3]，由具备丰富经验的临床和影像诊断主任、教授组成评判小组，根据病情 对目标设备利用与否的合理性判断，给出利用设备是否必要的评判。本研究采用 专家临床评价方法，由当地卫生局和医学会推荐内科、外科和放射科主任医师或 教授担任专家组成员，对所抽取的病例根据课题组设计的“大型医用设备使用适宜性问卷”进行评阅。
根据专家评阅结果构建二分类变量，即该病例设备使用是否合理。对于不合 理的病例，同样构建二分类变量，分别为过度利用和利用不足。利用Epidata3.1 录入数据，SPSS16.0进行统计描述和检验。
本研究实际调查病例802份，有效病例801份，有效率99.9%。其中，三级医院481份，二级医院320份。外科病例351份，占43.8%；内科病例366份，占45.7%；其余为妇科病例，仅占10.5%，这与抽样医院均为综合性医院有关。
CT、MRI合理使用比例分别为86.47%和90.49%。经χ2检验，不同级别 医院CT、MRI使用适宜性存在显著性差异，三级医院使用适宜性程度 高于二级医院(表1)，而地区间无差异(表2)。
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表1 不同级别医院CT、MRI使用适宜性情况，n(%) |
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表2 不同地区CT、MRI使用适宜性情况，n(%) |
观察不合理使用的病例，发现利用不足的比例高于过度利用。总体来看， CT利用不足的比例为9.3%，是过度利用比例(4.23%)的2.2倍，MRI利用不足和过度 利用比例分别为8.89%和0.62%。不同地区CT过度利用和利用不足差异有统计 学意义(P<0.001)，A市各医院利用不足较B省明显，而B省各医院过度利用则比A市明显。三级医院和二级医院之间过度利用和利用不足的差异不明显(P=0.80)。由于MRI过度利用例数很少，故 采用Fisher精确概率法检验，得出不同地区(P=0.47)和不同级别医院(P=0.36)过度利用和利用不足的差异均无统计学意义。
进一步分析不合理利用的病例，按照过度利用和利用不足分别统计原因，结 果发现，在CT过度利用的病例中，明显预防性医疗和不符合适应症分别占27.50%和25.00%。在CT利用不足的病例中，医生未根据适应症进 行检查(占84.09%)为主要原因。而MRI利用不足的主要原因是医疗机构没有 配备MRI，该原因在利用不足的病例中占55.56%，特别是二级医院， MRI配置量非常少；其次是医生未根据适应症进行检查(表3)。
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表3 CT、MRI使用不合理的原因，n(%) |
相比CT和MRI，DSA针对专门的科室和疾病，其合理利用比例很高， 整体在95%以上(表4)。无一例过度利用的病例，利用不足的病例中也主要是由 于医疗机构无DSA配置造成的。另外，病人拒绝检查的比例为1/4，这可能与 DSA高额的费用有关。
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表4 样本医院DSA使用适宜性情况，n(%) |
在数据收集和统计的过程中发现，设备使用合理与否与病种、疾病严重程度 等因素存在一定的关联。故将病史首页信息和适宜性评审结果综合起来进行 Logistic回归分析，对影响设备使用合理与否的因素进行筛选，并得出相应的回 归模型，为判断和预测提供依据。
根据专家经验以及调研组成员头脑风暴筛选出患者年龄(X1)、医保与否 (X2)、就诊科室(X3：外科、内科、妇科)、入院情况(X4：危、急、一般)、 住院天数(X5)、是否手术(X6)、疾病复杂程度(X7：单一诊断、多个诊断)、 住院费用总计(X8，单位：万元)8个指标作为自变量，设备利用合理与不合理 为因变量(Y)。对三分类自变量(X3、X4)设立哑变量，用SPSS软件通过进入 法拟合回归模型，结果见表5。
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表5 CT利用适宜性影响因素的logistic分析结果 |
对于CT来说，年龄和就诊科室这两个变量进入模型。随着年龄的增加，CT 利用不合理的可能性增加；相比于外科，内科和妇科的CT利用合理的可能性较 大。其他因素对CT利用合理与否影响不大。MRI和DSA不合理使用的比例较 低，因此上述所有变量均对MRI、DSA使用的适宜性没有太大影响。
研究发现，调查的三种大型医用设备利用的适宜性较好，合理利用比例由高 到低依次为DSA、MRI和CT。其中，CT、MRI合理使用比例三级医院高于二 级医院。可能是由于三级医院医务人员素质、技术水平等方面高于二级医院，在疾病诊断上有较高的鉴别能力；另一方面，二级医院设备不合理利用比例较高(利用不足)也与机构未配置相应设备有关。就 此次调查来看，不同地区之间设备合理使用比例并无明显差异。
查阅近几年设备合理利用的文献，关于过度利用的案例较多。有研究指出某 市CT过度使用比例为16.3%[4]，也有通过广西所有乙类大型医用设备调查后认 为，部分医疗机构滥用检查或重复检查的现象还不同程度地存在[5]，还有通过对2007 年四川省CT利用情况调查后发现，77. 6%的住院患者做了CT检查，认为可能存在诱 导需求和设备滥用的情况[6]。
相比之下，在不合理利用的病例中，利用不足与过度利用现象 并存，且存在地域差异。本研究是在调查医院的住院病例中抽取调查对象，而不 是在使用了乙类设备的病例中选择，因此，本研究可以发现那些应作检查却未做 的情况。
从研究结果看，患者年龄、就诊科室影响设备利用的适宜性。由于个别医院 样本的部分信息(如医疗费用支付方式等)缺失，导致这些变量并未进入回归方程。 然而，本研究主要是从需方的角度收集数据进行量化分析，而医生的自身经验和 水平以及医生行医的环境因素对合理利用大型医用设备有重要影响，建议后续研究侧重 对影响设备使用适宜性的供方因素，尤其是医生因素，进行量化评估。
由于课题时间和经费的限制，本研究未对病例采用双盲的专家评审，但评审 小组成员由卫生局、医学会推荐德高望重的老专家担任。专家根据课题组设计的 评阅问卷，仔细查阅病史，对设备使用与否的合理性进行评阅。在评审过程中对 部分病例采取专家讨论的方式，以保持评判标准的统一。因此，结果总体上是可 信的。当然考虑专家的专业、级别和其他社会因素的原因，可能会存在一定偏差。
综上所述，本研究调查的三种大型医用设备使用总体适宜，但由于各种原 因，依然存在不合理利用的情况。因此，首先在大型医用设备的管理中，必须确 保设备检查治疗安全、有效、价格适宜，提供群众满意的服务，更要加强对检查 治疗不规范、使用不合理等损害群众利益行为的查处。
其次，卫生技术评估是加强大型医用设备管理的有力工具。卫生技术评估 从多方面提供的科学信息，有助于卫生技术的合理选择和利用，有助于提升卫生 资源配置效率，控制卫生费用的不合理增长。为准确反映我国现阶段设备使用适 宜性的状况，有必要建立合理的评估机制，制定统一的评估标准，科学、合理地 评价。
再次，要提高设备使用的适宜性，必须加强对设备配置的管理，要做到统 筹协调。[7]在大型医用设备的配置和管理中，必须统筹城乡、区域发展，根据区 域卫生规划适宜配置，注重资源的共享共用。既关注技术的适宜性和经济性，又 兼顾技术的成长性和可及性；既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解 决医药卫生事业中存在的突出问题。
| [1] | 关于印发《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》的通知[EB/OL]. (2005-03-25) [2012-10-12].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohghcws/s3585/200905/40580.htm. |
| [2] | Cochran W G. Sampling techniques[M]. 3rd ed. New York: John Wiley & Sons, 1977. |
| [3] | Ross S, Clare M. Principles for Best Practice in Clinical Audit[R]. National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. |
| [4] | 雷海潮, 胡善联, 李刚. CT检查中的过度使用研究[J]. 中国卫生经济, 2002, 10(21): 23-26. |
| [5] | 王前强, 彭跃钢, 苏晶, 等. 广西乙类大型医用设备配置与利用现状分析[J]. 中国卫生资源, 2011, 14(2): 97-99. |
| [6] | 谭玲, 杨静, 杨练, 等. 四川省CT机利用情况研究[J]. 中国卫生事业管理, 2010, 27(5): 318-320. |
| [7] | 陈啸宏. 深入学习实践科学发展观，努力做好卫生系统基本建设和大型医用设备管理工作[R]. 北京: 2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议, 2008. |
(编辑 薛 云)