, 钱序
, QIAN Xu
世界卫生组织确定年轻人(young people)的年龄范围为10~24岁，青年 (youth)为15～24岁，青少年(adolescence)为10～19岁，这些定义已被国 际上广泛采用。以此为标准，我国有年轻人3.23亿，占全国人口总数25.99%(其 中青少年占18.38%，青年人占15.9%)。[1] 近20年来，随着中国改革开放的不 断深入和全球一体化进程的加速，人们对性和婚姻的态度发生了深刻的变化，青 少年的观念和行为也随之发生着显著的改变，表现为性观念日渐开放和婚前性行 为发生的现象日益普遍 [2, 3]，由于缺乏必要的性与生殖健康知识和技能[4, 5, 6]，他们 面临着非意愿妊娠、人工流产低龄化、性传播疾病的威胁[4, 7, 8]。
青少年性与生殖健康问题正日益成为全球公共卫生领域关注的焦点，投资于 青少年就是投资于未来已经成为一种国际共识。1994的国际人口与发展大会(International Conference on Population and Development, ICPD)不仅首次明确指出青少年所面临的性与生殖健康挑战不同于成年人，而且在《行动 纲领》中要求各国应在法律、管理和社会层面酌情消除向青少年提供生殖健康 信息和服务的障碍。[9]
2002年世界卫生组织西太区根据本区域情况，制定了《青少年健康与发展 政策：决策者指南》[10]，并要求决策者做到：将青少年性与生殖健康需求和权利 与国家生殖健康和/或青少年健康发展政策相结合；确保青少年能够获得高质量 以及全面的性与生殖健康服务；增进多部门的合作以促进青少年性与生殖健康； 将性与生殖健康教育和生活技能教育融入学校的课程中。
国家和地方的政策、法律和法规是青少年性与生殖健康和权利的基本保 证。本文回顾了国家和地方政府层面颁布的与青少年生殖健康相关的所有政策， 并分析存在的问题和发展趋势，为完善我国青少年生殖健康政策体系提供参 考依据。
登陆北大法意网www.lawyee.com(其前身北京大学实证研究所是国内 最大的中文法律资源信息库，收录了1949年至今中央及全国各地方各层级法律 法规及文件55万部) 的中国法律法规库，包括全库、中央法规、地方法规和政 府文件，检索模式为“法规高级检索”，检索项为“法规名称”，效力属性设定为 “有效”和“已修正”，颁布时间设定为“1949年10月1日—2011年12月 1日”，采用相关关键词检索，然后根据政策内容进行筛选、分类(图1)。
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图1 政策检索和筛选过程 |
1973年，周恩来就提出学习生理卫生知识对青少年的重要性。1981年教育部 颁发《全日制六年制重点中学教学计划(试行草案)》和《全日制五年制中学教 学计划(试行草案)的修订意见》，将生理卫生课列为必修课，对这门课的教学 目的、教学时间安排等做了明确的规定，并编辑出版了教材和教学参考书 。[14]
解放后，我国共颁布了青少年生殖健康相关政策140条，其中包括性与生殖 健康权利政策9条、性与生殖健康教育116条(包括国家政策26条，地方法规90 条)、性与生殖健康服务8条(包括国家政策4条，地方法规4条)和未婚青年流 动人口相关政策7条(包括国家政策3条，地方法规4条)。
目前我国性与生殖健康权利的相关政策主要来自国家层面。绝大多数政策法 规如《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《计划生 育技术服务管理条例》和《艾滋病防治条例》等政策条款中列举了我国公民所 具有的隐私保护权、婚姻自由权、生育权、避孕方法的知情选择权和获得适宜计 划生育技术服务的权利等[15, 16, 17, 18]，但没有规定青少年/未婚青年的性与生殖健康权 利的专门条款，这些内容隐含在相关公民和已婚人群的法律条文中。只有《普通 高等学校学生管理规定》和《关于高等学校在校学生计划生育问题的意见》中明 确了大学生结婚及合法生育的权利。[19, 20]
现有的国家层面相关政策法规共有28条(表1，重复2条)，其中有22条政策 是从保障“教育”的角度来明确教育内容、教学方法、教学时间和教学资源，有 6条是从“加强计划生育工作”的角度要求学校开展“教育”或者要求计划生育 部门“配合学校”开展“教育”。现有的省市层面的相关政策法规共有90条(表 1)，其中71条是从“加强计划生育工作”的角度要求学校开展“教育”和计划 生育部门“拓展宣传对象”，仅有19条政策是从保障“性教育”的角度出发的。 绝大多数省级政策法规仅属于应遵循的基本原则和内容框架，例如各省级政府为 了呼应国家层面的法律而颁布的条款“中等以上学校要普遍开设人口及青春期等 课程或专题讲座”，既无负责实施的机构，又无具体实施的内容，缺乏可操作性。 同时由于长期以来政府行政管理体制存在条块分割和各自为政的问题，计划生育 部门颁布的性教育法规、原则很难对教育部门产生约束力，而其自身又不具备实施 的能力，因此类似的省市级政策法规对性教育的开展没有任何的实际意义。
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表1 中国青少年性与生殖健康相关政策类目体系、数量及主旨 |
国家和地方层面相关政策共有13条(表1，重复5条)。根据国际标准，“育 龄妇女”是指15~49岁的妇女。但现行体制主要提倡对已婚育龄妇女的重点管理 和服务，免费计划生育的服务只覆盖已婚育龄妇女。虽然有少数的省级“计划生 育”政策法规提及要将计划生育的服务领域拓展至青少年/未婚青年，但仅限于 宣传和咨询，或者仅仅是指导性文件，没有具体的实施细则，没有明确规定执行 的机构，缺乏财政保障机制。
从表2可以看出，1996年之前除了各级政府关于性与生 殖健康教育政策的发文数量波动在1~3条/年，其他3个主题的政策发文数量都为 0。1996年之后，政府分别以2~4条/年和1~2条/年的频度颁布性与生殖健康教育 和权利的政策，而关于性与生殖健康服务和未婚青年流动人口的相关政策分别从 1997年和2002年才陆续出台。
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表2 中国青少年性与生殖健康相关政策统计表(条) |
从主题和内容来看，性与生殖健康教育政策的每年发文数量和政策总量都远 远超过了其他主题，说明一直以来政府对学校性与生殖健康教育的重视，要不要 向青少年提供性教育已不再是争论的焦点[23]，但决策者对是否向青少年/未婚青 年提供生殖健康服务，青少年性教育的具体内容应包括哪些却仍然莫衷一是[24]， 因而这两个主题在政策具体内容上没有得到很好的体现。目前，仅有个别省市层 面的政策包含将计划生育的服务领域拓展至青少年/未婚青年的原则性条款，而 对于青少年性教育的具体内容则没有相关政策给予明确界定。同时现有政策体系 对青少年生殖健康权利的重视程度不够，导致发文数量明显少于其他政策。另外， 由于未婚青年流动人口的生殖健康问题是随着近十余年全国大规模的人口流动 出现并被纳入政策议程的，所以相关政策在2002年之前几乎是空白。
从现有政策看，无论是国家层面还是省市层面，大多数法律法规(66.0%) 还是以计划生育和控制人口为主旨；青少年生殖健康政策需要跨部门合作的机 制，但目前只有11.3%是多部门联合发文(表1)。
ICPD之前关于性与生殖健康权利以及服务的发文数量为0，20世纪80年代 以来，生殖健康概念的引入促使我国计划生育从人口控制向生殖健康延伸和拓 展。尤其是1994年ICPD达成的国际共识，对于我国政策的制定和发展产生了重 大影响。中国政府积极响应ICPD的号召，把“以人的全面发展为中心”作为中 国社会发展的重要目标和基本原则，在保护公民生殖健康权利，促进公民生殖健 康方面采取了一系列重大措施。中国政府还加强了与国际组织在生殖健康领域的 合作，这对于有效借鉴国际先进理念和经验，改进服务方式和方法，产生了积极 作用，也在一定程度上推进了青少年性与生殖健康权利和服务政策的出台。
政府领导决策层的主流观念是决策层绝大部分成员赞成或共享的价值观、效 率认知以及相应的思想理论[25]，它决定了政策的目标和具体安排。虽然改革开 放以后我国性与生殖健康的传统观念更加开放和多元化，但这些变化更多地局限 于个人层面，政府领导决策层的主流观念并没有发生相应的改变。因此，性教育 的立法虽然一如既往的受到政府重视，但在具体内容上并没有关键性突破。这种 观念上的保守也制约了政府对青少年生殖健康服务立法的重视程度和行动决心。 正如被访者所说：“ 还没有把它作为一个很突出的社会问题提出来，因为跟死亡 相比，它引起的后果还不是那么严重。青少年多次流产影响的可能主要是长期健 康，流产造成孕产妇死亡的数据在中国一直是相当低的，流产不是孕产妇死亡很 重要的因素。一个女孩子一年可能来做3次流产，但她生命没有危险。它的健康 后果不是说立马显现出来，这些问题要到10～20年后才会爆发出来”。
与其它许多发展中国家一样，中国正面临人口快速增长的压力，东西部地区 以及城市和农村的孕产妇死亡率差距依然很大，决策层的主流观念仍然主要是从 计划生育和母婴保健的角度关注女性生殖健康，这不可避免地导致了现有政策对 育龄妇女之外人群和生育节育之外的健康问题重视不够。因此，虽然陆续有 一些政策出台，但没有从根本上改变青少年/未婚青年对生殖健康服务的可及性。
一个国家的公共政策不仅受国际环境的冲击，也受到国内环境因素变化的牵 制和影响。在社会发展过程中，由于生产力和生产关系的矛盾运动而引起的社会 制度、社会结构、社会生活、社会组织、人口、环境以及文化等社会现象的种种 变化即是社会变迁。[26]
我国城市化进程的快速推进，使大规模人口迁移流动成为一个长期的过程。 2004年9月，中共中央首次提出了“和谐社会”的概念，国家公共政策的目标也从 “以经济发展为中心”演变为“以人为本”，在保持经济增长的同时维护社会公平 。 [27]公共政策开始关注保障社会成员的基本民生、促进社会的整体发展、实现社会 的良性运作和健康发展等方面。流动人口问题因而也从传统的单向治安管控思 维，转变为涉及社会发展、管理和服务的综合性问题。近10年来各级政府部门在 颁布相关政策时，也逐渐关注未婚青年流动人口日益凸显的生殖健康问题，并颁 布了一定数量的政策法规。但是，问题的严重性仍然没有引起政府的足够重视， 未婚青年在流动人口中占很大比例，他们的生殖健康需求与可及的信息、服务之 间仍然有较大差距。
我国有着世界上最庞大的青少年群体，促进青少年健康对青春期和成年期都 将产生积极的效果；青少年生殖健康状况以及对待性与生殖健康的态度还会对 下一代产生影响。虽然1994年的国际人口与发展大会推动了国际对青少年生殖 健康重要性和迫切性的共识，在我国也推进了计划生育工作发生重要的“两 个转变”：即在工作思路上，从单纯强调计划生育转向以人的全面发展为中心的 理念；在工作重点上，从注重人口数量控制转向注重服务对象的满意度。[28]但是 决策者的主流观念对于青少年性与生殖健康风险的严峻性和迫切性及其给卫 生系统带来的挑战缺乏足够的重视。只有政府决策者转变意识，把青少年生殖健 康纳入国家战略发展规划，确保其在政策内容中得到体现，才有可能完成“2015 年之前普及生殖保健” 的目标。
性与生殖健康是最基本人权的观念正逐渐被国际社会认可，2003年第14个世 界人口日的主题再一次重申了“青少年的性健康、生殖健康和权利”的重要性。 正如有学者分析“我们不乏应对挑战的知识、技术和能力，中国缺少的正是持续 的政治意愿、承诺和投资，更直白地讲，在于政策的缺位和滞后”。[29]青少年/ 未婚青年享有法律赋予公民的权利，虽然现有的政策法规都包含了青少年健康和 发展权益的内容，但国家层面迄今仍没有关于青少年/未婚青年的性与生殖健康 权利的专项政策。保障权利，法律先行。青少年的性与生殖健康权利只有以法律 形式得到确认，才有可能得到保障，也才能推动青少年生殖健康专项政策的产生， 进而促使问题通过公共政策的途径得到有效解决。正如一位被访者所说：“ 从国 家的角度讲，我们提到弱势群体有妇女、儿童、老年人、残疾人、流动人口，就 没有把青少年作为弱势群体之一。我觉得首先还是得让本领域和其他部门的政策 制定者知道这个问题的严重性，现在我感觉最大的障碍是大家对这个问题的认识 还没有被提到议事日程上，别说青少年生殖健康，就包括妇幼卫生也仅仅在医改 当中占了很小一部分。能够让决策者确实认识到这个问题够严重、影响很深远， 然后国家才会出政策花大力气去解决”。
我国性教育法律体系的建设上已经取得了显著的进展，但依然无法满足日益 增长的青少年生殖健康需求。滞后于时代发展的性教育政策有待于进一步完善， 纲领性、指导性和可操作性政策措施的拓展还有很大的空间。一位被访者说： “教 育部门他们是很主张健康教育的课啊什么的，但是对于生殖健康和性教育这一 块，可能各方观点就一直不一，而且什么样的课程内容合适，什么样的课程内容 不合适现在好像还没有统一标准，在教学方法、手段、师资力量和教材这些东西 上也都有不同的观点”。 因此，政府要勇于承担在性教育管理中的责任，明确性 教育的策略和目标，并据此制定全国统一的教学大纲和教学内容；将性教育作为 必修课纳入学校正规的课程体系建设中，设立性教育的课程标准和实施指南，包 括学时安排、学习内容、教学方法、实施建议、课程资源的利用与开发；加强师 资培训，在高等师范院校设立专门的性教育专业，培养高层次的专业化教师；建 立科学、有效的性教育评价制度和体系。
虽然计划生育与生殖健康的概念密不可分，但生殖健康不仅仅是通过计划生 育达到人口学目标，而是要更广泛地满足男性和女性在其生命周期的全过程对生 殖健康的需求。2011年颁布的《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》，更强调 了“妇女在整个生命周期享有良好的基本医疗卫生服务”，要“提供规范的青春 期、育龄期、孕产期、更年期和老年期妇女生殖保健服务”。[30]计划生育到生殖 健康的拓展不仅是简单的内容扩充，而应该是蕴含着对计划生育工作意义的更新 和角度的转换，如何保证青少年/未婚青年人群对生殖保健服务的可及性应成为 今后政策关注的焦点。但是，近年来生殖健康服务的开展并不如人意，一位被访 者表达了这样的观点： “如果青少年(生殖健康服务)不赚钱，没有动力的话， 肯定经营不下去。我觉得这是为什么项目开了这么多年，还不是特别红火，然后 就一家一家关门是一样的道理。我觉得根本上要让这个服务作为一个公共卫生 性质的服务，它的服务一定要有资金的保障，就相当于给工作人员这部分工作经 费，给工作人员足够的待遇和保障，他们才能踏踏实实地干这份活”。 因此，要 保证生殖健康服务的可及性，就必须把青少年生殖保健纳入到国家基本公共卫生 服务体系之中，由国家提供必需的政策和财政支持，建立适宜青少年/未婚青年 生殖健康需求的服务体系，加强能力建设，完善和开发青少年生殖保健服务技术 规范。
未婚青年流动人口作为社会弱势群体，其权益保障状况是关系 到社会和谐的一个重要问题，推进流动人口计划生育基本公共卫生服务均等化应该充 分考虑如何保障未婚青年流动人口享受与已婚育龄人群同样的权利。建议在政府 的统一组织领导下，明确各相关部门的管理责任和服务职能，由医疗卫生、计划 生育、劳动与社会保障以及其它各部门联动构建完善的、面向未婚青年流动人口 的教育和服务体系。正如一位被访者说： “计生的网络比较好，但是他们覆盖的 妇女只是已婚妇女，我觉得如果国家能从机制上解决流动人口的管理和公平性问 题，那么你这个问题就解决了，否则的话我们没办法”。
长期以来我国的政府行政管理体制存在着条块分割、部门各自为政和权责不 清的问题，影响了政府职能的履行和行政效率的提高。一位被访者说： “我感觉 这个跟我们国家整个的管理体制有关系，你像我们工作的分工来讲，这种按条块 来进行管理的迹象还是很明显，所以就这部分人群目前没有非常明确的(划归)， 比如说在我们司局分工里明确由哪个部门来负责，那么生殖健康整个大的工作是 由妇社司来负责，所以青少年的生殖健康也应该由妇幼司来负责，但是青少年卫 生保健，学校卫生、监督等其他卫生工作又由其他部门来负责，所 以挺复杂的，青少年健康一块有好几个处来负责，都管这个事，都有交叉”。 但是，促进青少年性与生殖健康是一项 长期而复杂的系统工程，青少年生殖健康需要在政策、教育和服务等多个维度共 同促进，其实施需要建立长效的跨部门合作机制，开展丰富有效的多部门合作活 动。虽然政府各部门之间的重点工作和组织目标不同，但只有做出整合性和跨部 门的决策和制度安排，打破部门之间协作上的壁垒，弱化部门权力意识，整合社 会优势资源，才能使青少年/未婚青年生殖健康政策可持续推进并实现积极的效果。
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(编辑 刘 博)