2. 伦敦卫生与热带病医学院 英国伦敦 WC1H9SH
2. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1H9SH, UK
卫生政策与体系研究(Health Policy and Systems Research，HPSR)首先要 确定研究的焦点和问题，这是因为：它是通过问题来区分不同研究领域，而不是 通过单一的学科和方法；这一研究一般具有政策相关性并能够告知政策参与者的 决定(政策相关性是评价卫生政策与体系研究伦理价值的重要标准[1])。
由于政策相关性对于卫生政策与体系研究至关重要，该领域的研究人员越来 越关注优先研究领域的确定，尤其关注全球层面的政策参与者(传统的多边和双 边组织以及全球的公私机构)对中低收入国家确定优先研究领域的影响。这些参 与者往往优先强调较高层面的卫生研究或服务购买，而不是加强卫生体系。由于 受到其他卫生服务研究者或特殊利益群体的影响，即使在国家级的研究机构中， 也较少关注卫生政策与体系研究。因此，在国家层面研究中确定优先研究领域十分重 要，这是确保研究者与政策制定者、管理者之间进行对话和交流的重要手 段之一。 交流是为了将卫生体系和政策难题转化为研究问题，确定优先顺序，最终吸收研 究成果。更多的国家资助会使卫生政策与体系研究有更深入的发现。 [2]
卫生政策和体系研 究联盟在2007—2008年开展的一项优先顺序设置的国际性 研究中，将卫生人力资源、卫生筹资和非政府部门角色设置为优先主题(表1)。 在国家层面，基本的卫生服务研究方法中提供了优先顺序设置的框架，并广泛应 用于各个国家。 [2, 3]
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表1 卫生政策与体系中需要优先研究的问题 |
除了政策参与者和其他研究人员之外，确定研究问题还需要：创造性思维， 如确定新的研究领域或不同的研究方法；探索与卫生政策与体系研究有关的理 论、概念以及焦点议题；通过文献研究搜集和整理相关的文献。
最后，实用主义在确定研究问题方面至关重要：研究应该具有可行性，如研 究范围和规模必须考虑资源是否可及，时间是否允许。[4, 5]
政策参与者和其他研究人员的积极参与，可以确保研究问题的政策相关性。 不同背景的人员，对卫生体系面临的挑战和机遇有不同见解。表2列出了国家层 面的政策制定者可能感兴趣的一些问题，主要集中在政策内容和进程方面。政策 参与者和研究人员之间的相互交流有助于激发创造性思维。此外，相关概念和理 论的探索会开发新的研究领域或研究方法，这在过去的研究中很少提及。
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表2 国家层面的政策制定者可能感兴趣的研究问题 |
为避免不必要的重复以及更好地开展现在的研究，搜集既有的相关研究十分 重要。尽管研究者可以借助自己某一特定背景下的知识，但有必要对其它背景下 的相关研究进行文献回顾。重复研究(在新背景下有意重复先前的研究以产生新 的见解)虽然也具有一定价值[4]，但在现有研究知识有限的情况下，简单重复既有的 研究是一种资源浪费，并且缺乏职业道德[6]。
新的研究必须具有一定的价值，并且建立在既有研究的基础上。如解决特定 背景下先前没有考虑的问题，或为既有的研究开发新的思路。
目前，研究人员对系统综述的兴趣不断增加，一定程度上反映了现有的基础 性研究还未成为政策和实践演变以及开展新研究的支撑。对卫生政策与体系研究 人员来讲，卫生体系证据网站(网址： http://www.healthsystemsevidence.org) 是 一项重要资源，它是一个持续更新并可以进行检索的知识库，主要是关于卫生系 统治理、筹资、服务提供以及实施策略等方面的综述。
政策参与者的相互交流可以产生新的研究思路，但由于其在卫生体系内的角 色和责任不同(表3)，其确定的研究问题也各不相同。如卫生体系中低层次的 政策参与者更倾向于操作层面的需求，但如果其他政策参与者认为这一需求与自 己不相关或是对已有研究的重复，那么即使该项需求重要，也会限制其开展相关研究。 同样，某一特定卫生项目(如艾滋病防治、营养卫生或学校卫生)的管理者往往 对加强该项目的研究感兴趣，而对跨项目的体系支持研究缺乏兴趣。但卫生政策 与体系研究关注的是体系需求而非特定项目的需求。
因此，卫生政策和体系研究者需要仔细考虑研究和管理之间的模糊界限，进 而支持管理人员开展操作性的研究或者确定特定研究问题的更广泛价值。
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表3 不同政策参与者所关注的研究问题 |
研究问题不应只是解决主要政策参与者所关心的问题，涵盖范围应该更为广 泛，并且能够拓展现有研究的相关知识，这是卫生政策和体系研究者所面临的另 一个挑战。如缩短某一医院的就医等待时间如何与其他医院或国家决策者所关注 的医院管理问题相联系？同样，某一特定疾病项目研究如何为其它项目提供有益 的经验借鉴？在这两个案例中，最重要的是将特定研究看作是与一系列参与者和 背景相关问题的切入点。关于医院的就医等待时间问题，我们可以从其他医院的 案例研究中得到有益经验。这是分析过程概化的一个典型范例， 可以为政策学习提供基础。
另一种方法是某一特定领域的研究如何为其它领域提供一般性的见解。如 艾滋病项目提供了一些人力资源开发和管理需求方面的见解，这可以为基层卫生 人员的发展提供一些政策借鉴。因此，卫生政策和体系研究者可以将某一特定项 目问题看作是政策执行过程的一个案例。
以上表明了某一特定项目的研究能够反映出卫生政策与体系研究的理解路 径或发展动力。整体来说，与专注于某一特定疾病、服务领域或临床治疗项 目相比，卫生 政策与体系研究需要考虑特定服务或治疗的系统层面问题，这就 意味着研究者的思考应该：更宽——超越对特定疾病或治疗的关注；更高——不 仅只关注特定疾病或治疗的设施、地区等因素；更专注于体系各要素以及要素之 间的联系 [7]。
研究问题必须具有一定的价值和政策相关性，而明确研究的总体目标也同等 重要，特别是：研究要实现什么样的目标以及为何开展此类研究？谁是研究的受 益者？如何受益？如何对现有知识进行补充？对这一问题的思考有助于做好研 究设计。研究问题一般需要考虑以下四个方面：
一是整体领域或特定政策：研究是否专注于整体领域？是否要拓展与卫生政 策和体系各要素的功能和性质相关的知识？或专注于某项特定政策并支持其实 施？
二是规范性/评估性或描述性/解释性研究问题：研究能否解决那些规范性/ 评估性(其可能会涉及到价值判断)或者是描述性/解释性问题？表4展示了前 两者的一些研究问题范例。
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表4 卫生政策与体系研究问题范例 |
三是对政策的分析以及为了政策而研究[8]：主要聚焦于某项特定的政策。(1) 研究是否及时支持政策的执行(为了政策而研究)？如果是这样，则需要较短的 时间框架，并且更专注于狭义的研究问题；(2)研究是否从政策经验中产生更 广泛的见解，并对现有政策制定和实施的知识加以补充(政策的分析)。如果是 这样，则需要较长的时间框架，并且专注于更广泛的研究问题。
四是主要研究目标：最初的研究目标是否对某一问题或现象进行描述或解 释 ？在解释时采取批判性立场？或者与其他研究人员合作共同推进改革而 不仅仅关注知识的再生？尽管这些研究目标在实践中可能存在重叠，但它们之间 依然有不同之处(表5)。[4]
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表5 不同类型研究的目标 |
研究目标应该反映出与当前研究有关的知识情况。当人们对某一主题了解较 少或者当理论认为有更好的方法去理解时，探索性研究就显得尤其重要；而描述 性研究需要更广泛的知识，以确定调查哪些内容更为有用。不过在同一时间条件 下，实证主义研究者往往追求不止一个目标(图1)。
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图1 多种研究目标 |
此外，研究目标还可以反映出研究者对社会和政治现实的理解。实证主义者 和批判现实主义者在特定描述性工作的基础上，往往专注于评估因果关系，因此 解释性问题基本与表4单元1中概括的问题相同，或许还承担某些描述性和探索 性的试点研究以支持解释性研究。
而相对主义者则更倾向于探索性、描述性和解释性研究，旨在深化或了解某 一现象以及这些现象之间的复杂关系。Sheikh 等人认为，卫生政策与体系研究 应该从这一视角出发，开展基础性、探索性和解释性研究，这些研究往往影 响政策形成并为下一步的研究提供支持[9]。对于相对主义者来说，解放性研究同 样也是一种重要的研究——为了政策而研究。
表6显示了不同的研究目标如何转化为具体的研究问题。纵观这些不同的研 究目标，研究本身或许可以解决体系内一个或多个层次(微观、中观、宏观)的 问题，并与个人行为、医患关系、初级卫生保健体系和医院等不同分析单位共同 合作。
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表6 研究目标与研究问题之间的联系 |
对同一研究主题，不同学科视角会产生不同的研究问题，也会对问题有不同 的见解。因此，作为一个研究者应当考虑所要研究问题的学科视角，引入其它视 角对解决这一问题十分有益。如人力资源问题可以借鉴经济学和社会学的视角， 以了解其动机；政治科学或组织性管理视角可以用于理解卫生服务提供者的决 策；或者可以从临床医学视角去理解某些医疗技术的需求。所有这些都具有政策 相关性。以筹资问题为例，从政策分析和社会学视角可以理解某一特定政策为什 么以及如何被优先考虑、制定和执行，并会产生什么影响；从卫生经济学的视角 可以理解家庭在获取服务时需要承担的医疗成本，他们如何应对产生的医疗费 用，以及对社会医疗保险产生的影响。
好的研究问题会产生有价值的研究[4]，这些研究一般都清晰、易懂、明确、 具体，结果有足够的细节支撑；明确指出了什么类型的资料能够回答这一问题， 以及如何进行资料收集；一般是意义重大且值得研究的问题。
一旦确定研究问题，下一步就要进行整体的研究设计：即将问题融合到项目 中。整体的研究设计不仅仅是一系列的资料收集方法，还包括了研究目标、需要 解决的问题、资料收集和分析方法、抽样方法、研究过程中应用的理论。 [4]
研究目标与研究问题构成了研究策略。表7显示了不同研究设计的范例，主 要与主导知识范式的不同研究目标有关。
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表7 不同的研究设计范例 |
研究策略一般分为两类：一是在资料收集之前的固定设计；二是灵活设计， 需要在研究过程中不断调整[4]。表8概括总结了两类策略的特点，列举了一些资 料的收集方法、抽样原则和资料分析特点等。值得注意的是，无论是哪一类型， 定性和定量资料的收集融合了多种方法。
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表8 固定型与灵活型研究策略的特点 |
研究策略还存在第三种类型，即混合方法的研究，将固定设计和灵活设计的 各元素紧密融合在一起，以扩大研究的范围和见解深度。[10]这一策略与某一特 定知识范式或方法之间不存在联系，也不是对混合知识范式的反映。相反，它是 将不同的研究方法结合在一起，以抓住所关注现象的不同维度。因此，混合方法 的研究是对不同抽样、资料收集和分析方法进行整合，目的是：实现数据集的三 角测量(triangulation)；通过数据补充和分析，细化研究结果；开展调查研究以 满足数据收集和分析的需要。
在一次研究中，可以按照一定顺序(不同时间内)对不同研究方法加以运用， 也可以是多种方法同时进行(同一时间内)。混合方法的研究包括：(1)为了更 加详细地了解现象，可以采用定性方法预先进行一次小规模的深入研究，之后要 开展大规模的结构性调查，以便深入了解同一现象，而使用的工具应与前期小规 模的研究相同。(2)初始的结构化调查采用随机抽样的方法以获知受访者的情况， 这为以后同一人群的抽样调查提供了基础，从而可以获得更多细节并对调查结果 有更深层次的理解。(3)混合方法的研究一般适用于定量分析，通过解释不同类 型的研究结果或将一种类型数据转换成其它类型来完成定量分析。
无论使用哪一种方法，混合方法的研究都是对某一特定现象的研究，通过运 用多种方法来实现特定背景下的目标。
由于卫生政策与体系研究所解决问题的复杂性，因此理论在研究设计和固定 型、灵活型研究策略中发挥着重要作用。以评估性研究为例，无论是实验设计、 准实验设计还是案例研究，在解决其复杂因果关系的过程中，人们越来越意识到以理论为导向的重要性。[11]然而，目前来看，卫生政策与体系研究中的理论应 用还较少，因此政策分析的结果通常只是描述性的。理论构建和解释性研究有利 于更好地决策和执行政策，但这往往被忽视。[12, 13]
广义来讲，理论为描述和解释社会现实提供了话语，体现了某一条件下对某 种现象的普遍解释。理论可以为产生研究假设和不同维度的命题提供基础。后者 主要以“中层理论(middle range theory)”为代表，往往以概念框架的形式存在， 可以对行为或结果进行解释或预测，也能够简单地确认一些因素及其之间的关 系。
对研究设计进行指导的概念框架，一般来自实证研究和理论性文献综述。这 一框架可以帮助确定相关概念以及研究的变量(固定型研究策略)或问题(灵活 型研究策略)，并指导抽样和案例选择(灵活型研究策略)。此外，概念框架还可 以转化为要进行分析的资料，相反，也可以由资料分析过程而形成。无论是哪种 情况，概念框架都要接受公众的质疑或支持未来的研究工作，这样的理论构建是 一个知识产生的过程。
因此，卫生政策与体系研究不仅仅产出实证证据以支持循证决策，而且可以将理论和实证研究相结合，或者说是一种理论性研究，并具有较强的 政策相关性。
在特定背景下，理论和实证研究相结合有助于理解卫生体系参与者进行决策的 规范和习惯[9, 14]，还可以跟踪和监测全球、地区和国家层面政策演变的影响和模 式[15]。同时，以理论为导向的评估性研究力图解释新政策和干预措施如何影 响卫生体系运行[16]；理论与实证研究的结合还可以形成影响政策议程或管理 政策演变[17, 18]的思路，这些思路与正在进行的研究工作相关，但超越了最初的背 景。理论研究还可以为分析卫生体系性质、卫生体系绩效影响因素以及促使政策 参与者进行决策等提供新的方法 [11, 19, 20, 21, 22]。
判断研究工作是否高质量和严谨性的标准会因知识范式的不同而不同。实证 主义强调研究的有效性和可靠性——通过严谨的设计、工具开发、数据收集和适 宜的统计分析来实现；相对主义更加注重研究分析的可信性——超越特定案例之 后是否还具有一定的价值。表9概括总结了不同研究设计中评价研究质量所使用 的标准和问题。表10展示了研究设计、资料收集、数据分析和解释过程中，可 信度如何建立。
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表9 评估研究质量的标准和问题 |
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表10 案例研究和定性资料分析中确保严谨性的过程 |
最后，高质量的卫生政策与体系研究需要一套具有批判性的方法，一般包括 以下四个关键步骤[25]：
一是在调查中积极接受质疑和检查的过程[26]：不仅是询问发生了什么事情， 而且要询问如何发生以及为什么会发生；检查问题的答案确定其他需要跟进的问 题，以深化对经验的理解。
二是概念化和概念重建的常规过程[24]：通过研究的思路和理论，初步理解 问题或研究背景，以便进行资料收集，但必要时可以利用收集的资料反驳理论假 设，以便修正研究思路，与研究证据相适应。
三是解释性的判断[1]：这要基于足够的证据，特别是要有相关背景的证据， 以判断所得出的结论并考虑证据之间的矛盾性(负面案例分析)，并回顾受访者的 初始解释(反应者审核)。
四是研究者的自我反省：研究者要清楚研究假设会影响结果解释，分析过程 中要及时验证假设[27]。
与其它研究一样，卫生政策与体系研究对伦理因素的考虑十分重要，其关注 的重点虽然与其他卫生服务研究不同，但研究者与被研究者之间依然存在着一些 权力、轻视和不公平待遇问题。Robson认为，所有研究者都应注意以下10个伦 理问题：(1)未经相关人员同意；(2)强制他人参与；(3)隐瞒研究的真实信息； (4)欺骗参与者；(5)诱导他人犯错以挫败其自尊心；(6)违背自主权利；(7) 对参与者施加身心压力；(8)侵犯他人隐私；(9)从某些参与者身上克扣利益； (10)对待参与者不公平或不尊重。[4]
在所有的卫生服务研究领域，这些问题都极为相似。跨文化的研究面临的挑战 尤其严峻，如研究者或拥有高收入国家背景的人员在中低收入国家开展研究往往 面临很多困难。[28]因此，Emanuel 等人提出了在中低收入国家进行临床研究的8 项道德准则：(1)合作伙伴关系；(2)科学有效性；(3)有利的风险—效益比率； (4)知情同意；(5)社会价值；(6)研究人群的公平选择；(7)独立审核；(8) 对研究参与者和研究团体的尊重。其认为中低收入国家的研究者、政策制定者和 其他群体，与高收入国家的研究者或资助者之间，是一种合作伙伴关系。[6]
然而，卫生政策与体系研究在本质上不同于医学研究，它还面临着一些特殊 的道德讨论和挑战。基于不同国家的卫生政策与体系研究，Molyneux 等人就如 何执行以上8项道德准则提出了以下建议[28]：
一是资料的科学有效性和可信性。对包括现场调研人员在内的所有研究人员 进行培训，要有良好的态度，掌握必要的沟通技巧，这样才可能克服受访者在种 族、阶层、国籍、性别或教育方面存在的不同，从而获得高质量的定性访谈数据； 将现场调研人员视为研究调查的真正伙伴，认识到他们在保证数据质量方面所发 挥的重要作用。
二是研究本身的社会价值和有利的风险—效益比率。通过利益相关者的广泛 参与以及在研究中不断进行回顾和思考，慎重考虑个人和社区层面的风险—效益 比率。
三是知情同意以及对参与者和社区团体的尊重。确保团队成员熟悉与研究有 关的关键信息，在出现意外的伦理问题时可以寻求帮助；能够尊重参与者所付出 的劳动；必要时建立谈判机制，而并非只有正式的知情同意程序(卫生政策与体 系研究中可能不可行或者可能对研究参与者的关系造成负面影响)。
四是独立审查。支持道德委员会关注研究的过程以及不同参与者之间的关 系，而并不只是审查研究设计和工具。
然而，研究者、调研人员以及研究团队之间的社会关系对实现伦理原则的道 德层面(与法律不同)至关重要。[28]无论受访者是社区成员还是政策精英，此 类关系在卫生政策与体系研究中都非常重要。
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(编辑 赵晓娟)