近年来，基本药物在公共经济学中公共产品的定位，引起了许多研究者的关注。由于基本药物及其制度在实践过程中具有鲜明的公益性和政府介入特征，结合公共产品理论，有研究者提出基本药物属于基本医疗服务，进而归属于公共产品范畴^[7]，或者认为基本药物属于私人产品，而基本药物制度则应当划入公共产品范围^[8]；也有认为基本药物具有非排他性或非竞争性，因此属于混合物品的范畴^[9]；还有提出基本药物应当具有准公共产品的属性等^[10]。这些观点的共同之处在于将基本药物的特征与公共经济学中的公共产品的非排他性、非竞争性进行简单类比，同时将基本药物视为一种具有统一特征的范畴，不加以区分地统一归入到其中的某一范畴。

虽然公共产品的概念由经济学家提出，但理解其本质含义和特征不能仅仅从经济学的角度，而需要结合政治学、社会学以及公共管理学等其它学科。例如从公共管理学角度观察，公共产品的本质特征在于这些产品的供给过程无法由单一的市场机制来实现，而且也关系到其它产品的生产和提供，关系到公民基本权利、基本公共利益乃至于政府合法性。所以政府参与公共产品的供给，不仅有必要性，而且有必然性。

基于以上分析，所有的社会产品和服务都带有某种公共性，因此我们应当将公共产品视为一个理想类型，而在现实生活中，大部分的产品和服务都是公共产品与私人产品的某种混合，所以不能简单地将所有的基本药物都归入某一类公共产品或私人产品，而应当根据其非排他性、非竞争性、基本人权性以及与政府合法性的相关程度进行分层分类区分，进而得出不同的供给方式与机制。

具体到基本药物制度供给问题，可以依据基本药物的临床必需性与用量规模(公益性强度和市场价值)两个指标，结合药物经济学中的相关测量指标，对已有的基本药物进行重新分类和定位，进而大致区分出四类不同的基本药物(表1)，根据其不同的特征采取不同的供给方式和过程。

表1(Table 1)

表1 基本药物供给问题分析 临床必需性 高 低 用量规模 大 I类：市场竞争、政府限价 II 类：市场竞争、政府监管 小 III 类：政府定点生产或补贴 IV类：市场竞争、政府扶持，社会参与

表1 基本药物供给问题分析

I类基本药物：临床必需性高、用量规模大的基本药物。这类基本药物往往需求量大，既与公共利益密切相关，又具有一定的市场价值。因此，对于这类基本药物应当采用市场竞争、政府限价的基本供应方式。

II类基本药物：临床必需性低、用量规模大的基本药物。虽然这类基本药物的单体需求量较大，但往往只适用于一部分或者相对不太常见的适应症，仍然具有一定的市场价值，因此可以采用完全市场化竞争生产、政府监管的供应方式。

III类基本药物：临床必需性高、用量规模小的基本药物。这类基本药物需求面广，可替代性差，但由于在临床过程中主要作为辅助药物使用，用量并不大，所以与公共利益密切相关，但市场价值比较小，所以又经常被称为廉价基本药物，需要采用政府定点生产、单独定价甚至予以一定财政补贴的方式加以供应。

IV类基本药物：临床必需性低、用量规模小的基本药物。这类基本药物需求面较窄，而且用量也不大，主要是针对于一些不常见的适应症使用的辅助治疗药物，因此公益性较弱，市场价值也相对较小，可以采用市场化竞争生产、政府扶持和鼓励的供应方式，同时鼓励和发动社会组织参与供给与捐赠。

需要说明的是，以上基于临床必需性和用量规模两个变量对基本药物进行二次分类的做法，可能会增加一定的管理成本和难度，但却仍然是可行和有效的。虽然307种基本药物基本上都属于临床必需的用药范畴，但这中间的临床必需性仍然有相对大小之分，同时也能为基本药物目录的动态调整，以及地方政府扩大基本药物目录范围和遴选品种数量提供更加精细化的依据。而用量规模的大小，价格因素的影响只是其中之一，更重要的是临床需求的数量体现，更能准确揭示出基本药物的实际需求量，从而为界定什么是廉价基本药物提供更加精准化的标准，改善廉价基本药物短缺的局面。

由以上对基本药物的特征及其供应方式的分类，可以看出，基本药物的供应过程不是一个简单的政府、市场或社会组织单一机制发挥作用的过程，也不能简单定位为公共产品或者混合产品。而是应当根据其公益性和市场价值的特征，综合发挥政府、市场和社会组织的作用。从总体上分析，基本药物是以纯公共产品和准公共产品为主、私人产品为辅的一个混合范畴，需要政府、市场与社会主体共同参与和精细化合作，取长补短，实现多元主体的“共治”。

从公共治理理论角度分析，公共产品的供给主体不仅需要多元化，而且供给过程中政策工具的使用也需要多样化。相比于其它的一般药物，基本药物的公共产品特征比较明显，但并不意味着政府必须直接进行生产，而应当根据基本药物在公益性、市场价值、安全性等方面的特点加以区分对待，使得各种不同的政府治理工具都能发挥作用，相得益彰。

公共管理过程中的政策工具理论表明，为了更好地提供公共服务，政府必须要善用不同的政策工具来提供不同类型和特征的公共服务。传统观点认为，政府最大的优势在于强制性，然而政府政策工具的强制性却可能是不均匀的，根据政策工具的强制性程度，可以将政策工具分为自愿性工具(如家庭与社区、志愿组织、市场)、混合性工具(如提供信息与倡导、补贴、产权拍卖、税收与收费政策)和强制性工具(如政府管制、定点生产、公共企业以及直接提供)等。^[11]

基本药物的有效供应是一项重要的公共服务，除了其中公益性较强、市场价值较小的一部分可以采用定点生产这一具有一定强制性色彩的政策工具之外，其它的基本药物供应还可以综合采用财政补贴、税费优惠、提供信息与倡导(如及时向市场提供短缺药物的信息，鼓励和引导企业进行生产)等综合性工具，还可以借助市场企业、志愿组织等自愿性工具(如将基本药物生产与企业社会责任体系认证联系起来，鼓励社会公益组织支持严重短缺基本药物生产供应)参与基本药物的供给，对于定点生产可能仍然无法解决基本药物短缺问题，则可以考虑采用强制性色彩更强的工具，如政府对有限的生产企业实行特许经营，加以扶持，或者直接成立公共企业，并运用财政补贴的方式生产和提供。

总而言之，基本药物供应难题的化解，不应有太强的政府/市场二元意识形态对立的限制，需要政府根据基本药物的不同属性和特征，有针对性地使用不同的政策工具，并加以有效组合和优化，实现多种工具的“巧治”。

基本药物的有效供应，既是关系到新医改能否成功的重大公共利益问题，又涉及到政府、市场和社会等多重主体的具体利益，因而在具体政策设计和执行时要坚持问责、透明、回应、有效等公共治理的基本价值^[12]，实现多种价值的“良治”。以往政府新政策出台的经历表明，如果在政策过程中不能做到对这些“良治”价值的关注和回归，良好的基本药物政策可能在实践过程中出现寻租腐败、垄断经营、恶性竞争、调控失灵等问题，从而致使良策逐渐异化为恶策，导致良治的初衷也退化为恶治。

良治的呼唤与建设，并不仅仅简单地停留在抽象的价值层面，而是可以细化为基本药物供应过程中许多具体的政策，在部分基本药物定点生产政策制定过程中，由于定点生产会给相应的企业带来稳定的市场和利润回报，而致使其余的企业可能错失“蛋糕”，因此定点生产的基本药物种类遴选^[13]、定点生产企业的招标、定点生产品种的招标价格制定和数量采购的确定等过程都应当做到公开透明，同时每个政策环节都需要有问责的部门和个人，并且积极引入企业、行业协会和社会公众代表参加政策制定和咨询过程，并对政策过程实行全程监督，每项政策的设计都应当留有相关行政或司法救济机制，以便给政策过程的利益相关者一定的利益救济渠道。

部分基本药物定点生产政策可能带来的担忧就是是否真正能够有效化解基本药物供应短缺问题。试点方案中提到的要“根据基本药物市场需求和供应情况制订定点生产品种建议清单”、“汇总各地定点生产品种的年度需求量”，这些措施是否能够真正预测到基本药物的使用数量和范围，进而指导定点企业的生产，目前不得而知。此外，基于预测基础上的预估量如果过高，造成定点企业生产过剩滞销，由此造成的经营损失由企业自身承担还是由政府埋单？如果过低，可能又会带来新一轮的基本药物供应不足，由此产生的社会问责和患者风险又应当由谁来承担？为此，建议应当从更加动态平衡的角度灵活把握部分基本药物定点生产的总量。

事实上，鉴于药物政策在实施过程中容易出现腐败和管理不善等问题，世界卫生组织对基本药物制度实施过程也提出了良治要求，这也是世界卫生组织在制定和推荐国家药物政策过程中的配套要求，即所谓的“药物良好治理规范”(Good Governance for Medicines, GGM)。如第一阶段要求对基本药物政策实行透明性评估^[14]，然后制定出符合本国特征的“药物良好治理规范”，最后加以实施和执行，并将其植入到国家医疗卫生政策管理体系中^[15]。对于国家基本药物政策的有效实施，GGM的作用一点也不亚于良好作业规范(Good Manufacturing Practice，GMP)、良好供应规范(Good Supplying Practice，GSP)、药品临床试验管理规范(Good Clinical Practice，GCP)等其它技术性的作业规范，而GGM的实施难度更大，挑战性更强。为此，呼吁我国能够尽快率先在基本药物的供应过程中引入“药物良好治理规范”，从而实现基本药物供应过程的良治。