新农合经办机构要保证基金运行安全，而在基金的支出上却只能作为单纯的报销机构。近年来，虽然基金总量迅速扩大，但医疗需求也迅速得到释放，基金运行面临压力。河南省赋予了新农合经办机构新的功能，从服务购买者的角度，提升其在住院医疗费用上的议价能力，与医疗机构就特定的单病种进行价格谈判，并根据谈判价格进行总额预付下的定额支付。主要措施有：(1)新农合经办机构对单病种病例实行分组支付。以严重程度为依据对单病种所有病例进行分组，设置A、B、C三个组别，分别对应一般、较重与特重病例。对A、B组实行定额支付，C组继续实行按项目付费，并要求实行“应纳尽纳”管理。(2)基于大数法则，对每个机构A、B、C三组的病例比例实行7:2:1的总体控制，机构内部具体科室、病种间的比例控制由医院内部自行管理。(3)具体支付标准必须由新农合经办机构与医疗机构谈判产生，并由县政府以正式文件形式下发和公示，并严格遵照执行。

宜阳县推广了单病种临床路径，通过确定A组和B组的临床路径，买方和供方对于“产品”已经形成一定的标准化认识，而围绕具体病种的成本测算主要有三种模式：

一是根据既往病种历史费用进行测算。这是单病种支付方式改革中十分常见的费用测算方法。新农合管理办公室与医疗机构均会对既往病例的平均费用进行测算并作为价格谈判的参考。

二是根据临床路径内容进行费用测算。宜阳县支付制度改革中，伴随着基层临床路径的开发与使用。因此，以单病种不同组别的具体临床路径为基础，根据临床路径所规定的医疗服务价格可以测算具体病种、分组的标准病例价格，以此作为定额支付谈判的参考依据。

三是与周边或典型地区相应单病种价格进行比较。为弥合供、买双方对具体单病种成本和费用的认识差异，卫生局组织新农合经办机构和医疗机构相关人员走访周边县域，考察典型地区的新农合支付方式改革，了解这些地区单病种定额支付的具体标准及制定依据。这些地区一般与试点地区社会、经济和人口水平处于同等状态，以便为试点地区单病种价格的形成提供实际借鉴。

宜阳县支付制度改革中，定额付费的标准最终由新农合经办机构和医疗机构谈判产生，谈判周期为一年一次。通过年度性谈判确定之后一年试点地区实施的所有单病种及A、B组的定额支付价格。值得注意的是，行政力量主要为双方的谈判搭建平台，并监督谈判的进行，最终以行政发文的形式确认谈判结果，并不会干预谈判过程和内容。这保证了谈判双方最终形成合议的权威效力。

新农合经办机构在已经形成的价格基础上，通过既往患者数量可以测算出新农合基金的使用情况。因此，在保障基金安全的前提下，需要对基金进行精细化管理。新农合经办机构和医疗机构都可以对特定病种的定额支付标准申请进行调整(而不需要等到下一轮谈判)，通过组织临时性的谈判会议，双方一旦对新价格形成合议，即可根据新价格进行支付。这样的制度设计更为人性化，供方和买方的关系得到进一步的改善与促进。

由表6可以看出，支付制度改革后，抗生素使用率下降， 2012年初期下降至28.70%。2012年中期较之前又下降近10个百分点。同时药占比也有一定程度的下降，2012年纳入患者药占比已经降至30%左右。

宜阳县的改革虽然已经开展了近两年的时间，但依然处于起始阶段。本研究认为，支付制度改革起始阶段的特点体现在新支付制度覆盖水平的变化，即依靠新型的单病种分组分类支付方式，从无到有，覆盖医疗机构大部分的住院医疗服务(患者与费用)，在机构整体收入中占据一定的比例。

单病种支付制度改革的难点在于，由于多方面的原因(如制度设计、受到利益相关者的抵制等)，支付制度覆盖面的拓宽面临阻碍，难以实现最低水平的改革效果。此前开展支付制度改革的地区，只有重庆黔江区限额付费病种保持在350个左右，定额支付的病种大多在20~50个 ^[12]，同时国内对单病种定额支付覆盖的患者与费用情况研究较少，仅有少数提及目前单病种定额支付改革实践中患者和费用的覆盖率不足20%^[5]。

宜阳县的实践解决了目前国内单病种支付方式改革中覆盖面狭窄的问题，为支付制度改革争取了更多的时间和空间，也为新支付方式效用的发挥奠定了基础。在覆盖面稳定的情况下，下一步需要通过稳定运行来使得改革效果充分显现出来，以达到改革目的。

宜阳县改革以来，已经取得明显效果，如药占比以及抗生素使用率持续降低，这表明随着新的支付方式与临床路径的开展，医疗服务中的过度用药行为与抗生素滥用已经得到逐步纠正。同时，住院收入的增长速度低于医院整体收入增长速度，这意味着新的支付制度已经对住院医疗服务的整体费用增长出现初步的控制作用。但改革各方对新支付方式的运行需要一个适应过程，这些改革效果可能随着改革的推进变得不再明显。同时由于改革地区没有开展门诊预付制支付方式改革，因此也需要对后期可能出现的住院患者成本向门诊患者转移的现象进行密切关注并予以应对。

但是，反映改革效果的部分指标尚未有明显变化，如纳入新支付制度管理的患者次均费用虽然低于总体患者，但二者的差异不大，同时两者都处于整体上的增长趋势中。究其原因可能与改革尚未进入稳定运行阶段有很大关系：在改革的起始阶段支付方式发生调整，特别是病种数量变化以及病种谈判价格变化等，都会对次均费用产生影响，因此支付方式改革对费用的影响还需要进一步的跟踪和研究。

从改革进展来看，试点地区为达到覆盖面的目标，不断扩充病种数量，但病种数量的增加需要一系列配套措施，包括病种临床路径的制定与执行、病种成本测算与价格谈判、机构内部病种监测与管理等。病种数量的扩充应充分考虑这些配套措施的承受能力，否则将难以实现改革效果。当覆盖面达到一定程度，如已经覆盖了机构内75%的患者与住院费用时，进一步扩大病种数量将不再是改革的首要任务。

住院单病种定额支付方式中，患者和费用的覆盖面是敏感指标，能够反映出改革过程中政策设计、激励机制的安排是否良性运转。因此，对这一指标的统计和监测就显得格外重要。下一步改革中，加强信息系统建设，通过信息化方式对患者与费用的覆盖情况进行实时监测，以提高工作效率。一旦出现覆盖率的异常，应寻找原因，排除改革阻碍或调整改革措施，以保证改革的持续推进。

河南省建立了供方和支付方的支付标准谈判平台，但目前的判断标准缺乏足够的依据，也无法充分真实地反映医疗服务的成本与结余空间，因此需要开展成本核算，以此作为单病种分组分类支付标准的谈判依据。

宜阳县支付制度改革的核心是三个关键环节的标准化，即服务、支付和管理的标准化，本文重点讨论支付环节，但改革效果是三个环节共同作用的结果，临床路径的开发、执行与管理，机构内部质量监督、内部结余分配机制、信息化的引入和使用等都将直接或间接影响支付制度改革的效果。因此，应建立相关的配套措施，以精细化管理的手段推进改革。