, 申俊龙1, 赵琨2
, 李雪3, 邱英鹏4, 齐雪然2, 徐浩1
2. 卫生部卫生发展研究中心 北京 100191;
3. 中国医科大学 辽宁沈阳 110001;
4. 中南大学 湖南长沙 410078
, SHEN Jun-long1, ZHAO Kun2 , LI Xue3, QIU Ying-peng4, QI Xue-ran2, XU Hao1
2. China National Health Development Research Center, Beijing 100191, China;
3. China Medical University, Liaoning Shenyang 110001, China;
4. Central Southern University, Hunan Changsha 410078, China
妇女与儿童健康是人类持续发展的前提和基础，衡量健康的三大指标中，有两项与妇幼卫生直接相关，即孕产妇死亡率和婴儿死亡率。[1]随着医药卫生体制改革的不断深入，我国妇女儿童总体健康状况取得较大改善。2011年全国孕产妇死亡率为26.1/10万，较2000年下降了51%；婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为12.1‰和15.6‰，较2000年分别下降了62%和61%，已提前实现千年发展目标。[2]妇幼卫生健康状况的改善对国家经济社会发展有重要贡献。
然而，与发达国家相比，我国妇幼卫生保健水平仍有较大差距。同时，不同地区之间孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率差距虽有所缩小，但仍然明显。总趋势依然是西部地区高于中、东部地区，中部地区居中。2010年西部地区孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为45.1/10万和21.1‰，比2000年分别下降60.7%和65.3%，但均高于全国同期平均水平，西部地区的孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率面临实现千年发展目标和国家发展目标的双重挑战。如青海省和甘肃省2010年孕产妇死亡率分别为46.14/10万和30.72/10万，婴儿死亡率分别为19.24‰和16.8‰。
政府对疾病预防控制、妇幼保健和医疗服务的投入比例反映卫生资源配置的优化程度。[3]由于妇幼保健机构在我国属于公共卫生机构，需要靠国家财政投入维持运行，公共财政对妇幼卫生事业的发展能够产生直接和间接的影响，研究目前我国公共财政对妇幼卫生投入状况并做出相关评价，进而提出政策建议，对我国妇幼卫生事业发展具有重要意义。
基于项目研究设计，在综合考虑地区人均GDP、教育水平、健康状况等因素的情况下，选取四川、贵州、青海三个省份为样本进行研究。数据来源主要包括：2006—2011年《中国卫生统计年鉴》，2007—2011年《全国卫生财务年报资料》，2008—2011年《中国人口统计年鉴》。数据资料用Excel 2007录入后，进行描述性分析和比较。
对某项财政投入的规模研究主要包括绝对量指标和相对量指标，本研究绝对量指标包括公共财政年度对妇幼卫生投入总量和人均妇幼卫生财政投入；相对量指标包括妇幼卫生财政投入占财政支出的比重和妇幼卫生财政投入占卫生财政投入的比重。本研究主要 分析指标为样本省份的妇幼卫生财政投入总量、妇幼保健机构财政补助收入占总收入比重、妇幼保健机构财政补助收入占 卫生总财政投入比重以及全国和样本省人均妇幼卫生财政投入等。
从公共财政对各类医疗机构的投入情况来看，近年来，政府对妇幼保健机构的投入呈逐年增加趋势，我国妇幼保 健机构财政补助收入占其总收入的比重从2005年的 15.12%上升到2010年的20.50%，均高于同期各级各类医疗卫生机构政府投入的平均水平。同时，政府对妇幼保健机构投入占总投入比例保持在5%左右，但有一定的下降趋势(表1)。
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表1 2005—2010年各类医疗机构财政投入情况 |
为研究目前我国妇幼卫生财政投入实际存在的问题，仅研究投入规模是不够的，还需要进一步分析在财政投入量一定的前提下，妇幼卫生财政投入分配是否合理，妇幼卫生资源如何利用，才能最大限度改善妇幼卫生事业财政投入不足的现状
2007—2011年，四川、贵州、青海三个样本省份妇幼卫生财政投入总量总体呈上升趋势并有一定的波动，且2009年新医改以来，投入明显增加；三省份的妇幼保健机构财政补助收入占总收入比重波动较大，变化趋势不明显；而妇幼保健机构财政补助收入占卫生总财政投入比重波动较小。
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表2 2007—2011年样本省妇幼卫生财政投入情况 |
为了消除人口变化因素对妇幼卫生财政投入的影响，选用人均妇幼卫生财政投入这一指标反应妇幼卫生财政投入的水平(表3)。可以看出，四川、青海两省的人均妇幼卫生财政投入均高于全国平均水平，反映了中央和地方财政对西部妇幼卫生工作的重视程度；从变化趋势来看，全国的人均妇幼卫生财政投入呈上升趋势，而三样本省份的人均妇幼卫生财政投入随年份变化存在波动，在一定程度上反映了西部三省份对妇幼卫生投入的持续性不足。
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表3 2007—2010年全国及样本省人均妇幼卫生财政投入情况(元) |
妇幼保健机构属于公共卫生机构，需要国家财政拨款来维持其正常运行，选用妇幼卫生财政投入占妇幼保健机构实际支出比例这一指标反映政府投入对维持妇幼保健机构运行的满足程度(表4)。可以看出，在我国政府财政支出快速增长的背景下，妇幼卫生财政投入也迅速增加，三样本省妇幼保健机构财政补助收入占妇幼保健机构实际支出比重均高于全国水平，其中贵州省和青海省为全国的2～3倍。
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表4 2007—2011年全国及样本省妇幼卫生财政投入占妇幼保健机构支出比例(%) |
妇幼保健机构分为不同级别，即省属、省辖市(地区)属、地辖市属、县属和其他，表5反映了2002—2010年不同级别妇幼保健机构财政投入占总财政投入的比例。2004年县属妇幼保健机构财政投入占总的财政投入比例相对于其他几年较高，这与SARS之后国家对基层公共卫生服务部门加大投入有一定关系。然而，这种重视基层妇幼机构投入的做法并没有持续下去，2005年之后县属妇幼保健机构分配的财政投入比例又恢复到与2002年相当的水平。
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表5 2002—2010年不同级别妇幼保健机构财政投入占总财政投入的比例(%) |
然而，单纯地看妇幼卫生财政投入在不同级别妇幼保健机构的分配比例没有实际意义，因为不同等级妇幼保健机构在数量上差别很大。结合各级妇幼保健机构数量进行分析，可以看出，2010年，占据妇幼保健机构总数51.40％的县级妇幼保健机构分配的妇幼卫生财政投入比例仅为34.17％，占总数46.05％的省属、省辖市(地区)属和地辖市属妇幼保健机构分配到的妇幼卫生财政投入共为63.18％(表6)，尽管县级妇幼保健机构与高级别的妇幼保健机构在规模和承担的职能上均存在差异，但从不同医疗机构分配的妇幼卫生财政投入比例可以看出，基层妇幼保健机构得到的财政投入远远不足。
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表6 2010年不同级别政府办妇幼保健机构的数量及比例 |
2012年10月，国务院印发的《卫生事业发展“十二五”规划》中提出4项主要健康指标，其中3项直接关系到妇幼卫生，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率，可见妇幼卫生服务对提高全民族健康水平的重要作用。1990—2005年，我国人均预期寿命从68.6岁提高到73岁，其中48%归因于5岁以下儿童死亡率下降。[2]提高妇幼健康水平也一直是公共卫生最优先的领域。[4]
研究表明，近年来我国妇幼卫生财政投入在规模总量上保持增长趋势，但政府对妇幼保健机构投入仅保持在5%左右的水平，这与妇幼卫生工作在整个卫生服务体系中的地位是不相符的。西部地区妇幼卫生投入也存在同样问题，有研究表明政府拨款仅占妇幼保健总收入的5.0%，近1/5妇女的孕产期保健总费用超过家庭年收入的20%。[5]本研究的三样本省中，虽然四川、青海两省的人均妇幼卫生财政投入均高于全国平均水平，但妇幼卫生投入的持续性不足。有数据显示，2008年四川省妇幼卫生事业费仅占卫生事业费的4.34%，妇幼保健人员经费支出仍然超出财政补助68.96%。[6]在目前政府财政能力有限的情况下，政府应调整卫生投入结构，将卫生资源投入到公共政策的优先领域，保障妇幼卫生工作的顺利开展。同时，增加妇幼卫生财政投入也将改变部分妇幼保健机构价值取向偏离、妇幼卫生服务公益性弱化的现状。[7]
长期以来，我国卫生资源配置不均衡，资源过多地流向大城市和大医院。结果表明，从财政投入的角度看，妇幼卫生资源配置也存在向大城市、高级别妇幼保健机构倾斜的现状。2010年，占总数51.40％的县级妇幼保健机构分配的妇幼卫生财政投入比例仅为34.17％，业务收入成为县级妇幼保健机构的主要来源，这与基层妇幼保健机构所承担的公共卫生职责和基本医疗服务不相适应。以四川省为例，2008年该省177个县级妇幼保健机构中，159所为全额拨款，6所(3.39%)为全额/差额拨款，9所(5.08%)为差额拨款，该年度县级妇幼保健机构的业务收入占到总收入76.67%；财政补助收入仅占总收入的20.80%。[6] 2008年青海省海东地区6个县财政对妇幼保健机构的投入仅限于人员工资，各县的业务工作经费均靠自筹。[8] 2010年四川贫困山区的乡镇卫生院中，收支不平衡、入不敷出的情况十分严重，而且从其业务收支的构成比来看，药品的收支占了大部分，而作为三级医疗网的乡镇卫生院工作重点的预防保健仅占了很少一部分。[9]
在妇幼卫生资源总体不足的背景下，应优化资源配置，增加基层妇幼保健机构财政投入。中央财政层面应做到统筹考虑，利用财政转移支付机制来确保基层妇幼保健机构财政投入，构建基本的妇幼保健网络。[10]地方 财政亦可参照中央对地方的做法，实行对下级政府的转移支付制度。此外，应通过相关政策及绩效评价体系 的制定与完善，确保妇幼卫生财政专项支出的均等化，确保基层妇幼卫生财政投入。
妇幼卫生服务是一种准公共产品，需要政府财政发挥基本妇幼卫生服务筹资的主导作用，但并不意味着政府投入在妇幼卫生筹资所占比例最大。[11]在保证中央和地方政府对妇幼卫生投入增幅不低于财政支出增幅的前提下，适当拓宽妇幼卫生筹资渠道，广泛动员和筹集社会各方面的资金，增加妇幼卫生投入。首先，应允许公立和私立医疗机构通过收费来提供基本妇幼卫生服务之外的特需和自费妇幼卫生服务项目，以满足居民的多层次需求。其次，随着商业医疗保险的发展，对于基本妇幼卫生服务以外的医疗需求，应发挥市场机制作用，通过商业医疗保险途径加以解决。
此外，随着妇幼卫生工作越来越受到国际社会关注，我国应利用国际组织、多双边活动等平台，通过引入国际资金来解决我国妇幼卫生投入不足的问题。如贵州省先后实施了六个世行贷款卫生项目，总额度约5亿元人民币，配套约3.5亿元，一定程度上改善了项目地区落后的卫生面貌，有力推动了贵州省卫生事业的发展。
| [1] | 杜玉开. 妇幼卫生管理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006. |
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(编辑 薛 云)