选取安徽省、河南省和重庆市作为研究对象，以2009年和2011年作为基本药物制度实施前后的时间点。在三省市共选择15个区县(安徽、河南每个省各选择3个市辖区和3个县，重庆选择2个区和1个县)，每个区(县)各选择1家政府办社区卫生服务中心和乡镇卫生院进行调查，收集机构销售量位于前30位的基本药物在改革前后价格的变化情况。对抽样区县所有政府办基层医疗卫生机构进行调查，了解基本药物的配送情况；每家机构抽取15名医务人员，其中临床医生、防保人员、护理人员各5名，了解医务人员对基本药物质量的认知。对卫生行政管理人员、基层医疗卫生机构管理人员和医务人员进行个人深度访谈和座谈(表1)。

三地实施的基本药物集中招标采购政策既有相同之处也各有特点(表3)。三地均于2011年全面实施了基本药物制度，在省(市)级层面实施统一招标采购，覆盖到村卫生室；在采购方式上由政府组建的采购主体代表基层医疗卫生机构与生产企业签订购销合同，在采购区域内规定单一货源，并由生产企业承担配送责任。

表3(Table 3)

表3 三省市基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购政策比较 比较维度 安徽 河南 重庆 实施时间和覆盖范围 2009年11月32个试点县，2010年9月政府举办的基层医疗卫生机构及一体化管理的村卫生室 2011年1月和6月分两批覆盖政府办基层医疗卫生机构，2011年12月覆盖村卫生室 2011年初覆盖所有政府举办的基层医疗卫生机构，2011年6月覆盖村卫生室 评标方式 “双信封”制：在经济技术标评审合格后，以商务标最低价中标 “双信封”制：在经济技术标评审合格后，以商务标最低价中标 以药品交易所为载体，入围药品生产企业需获得国家药监和质量控制部门认可，通过定量、定性综合评价后确定是否中标 采购方式 所有基层医疗卫生机构通过签定协议授权省医药集中采购服务中心，作为基本药物采购主体与中标企业签订药品购销合同 所有基层医疗卫生机构通过签定协议授权省医药集中采购服务中心，作为基本药物采购主体与中标企业签订药品购销合同 以区(县)为单位组建基本药物采购会员联合体，代表辖区基层医疗卫生机构集中统一采购基本药物 货源提供方式 单一货源或按需求量划分区域：原则上为单一货源，需求量大的品规按采购数量、人口、交通等划分区域招标采购 单一货源：全省“一品一规一厂家” 单一货源：以区县为单位“一品一厂家” 配送方式 生产企业可直接配送，也可委托符合条件的经营企业配送。每种药品每个基层医疗卫生机构必须有1家药品企业负责配送 要求基本药物中标生产企业对中标药品的质量、价格、供应和配送负责，可自行委托经营企业进行配送或直接配送 基本药物采购会员联合体推荐10家配送企业供生产企业选择

表3 三省市基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购政策比较

不同之处主要体现在评标和配送方式方面。评标方式上，安徽省和河南省采取“双信封”制，重庆市则采取综合 评估的方式。安徽省和河南省采用经济技术标控制药品质量，采用商务标降低药品价格。重庆市规定进入《重庆市基本药物集中采购入围目录》的药品生产企业需获得国家药监和质量控制部门认可，通过定量、定性综合 评价后确定入围药品品种。配送方式上，安徽省和河南省要求基本药物中标生产企业对中标药品的质量、价格、供应和配送负责，可自行委托经营企业进行配送或直接配送。重庆市则以区(县)为单位组建基本药物采购会员联合体，推荐10家配送企业供生产企业选择。

安徽省被访医务人员中47.37%(9/19)认为药品配送等方面存在问题，认为在价格方面存在问题的较少，比例为15.79%(3/19)；河南省认为存在问题较多的也是配送，比例为41.94%(13/31)，其次是价格和质量，分别为32.26%(10/31)和25.81%(8/31)；重庆市71.43%(15/21)的被访人员认为药品价格存在较多问题，其次是配送和质量，分别为19.05%(4/21)和9.52%(2/21)。

在价格方面，重庆市被访人员认为存在的主要问题是通过药品交易所采购的部分药品价格高于改革前。被访卫生行政管理人员谈到： “药交所的药物比我们以前自己采购的药物的价格要高一些，这样零差率就感受不到；现在重庆市药品招标设定的原则主要是考虑药品企业的资质，制定价格的时候，参照了周边省市的意见，而没有实际调查市场的价格。” 其他地区被访人员认为基本药物价格还存在定价机制不合理、在不同级别医疗卫生服务机构中不一致、低于生产成本等多种问题。

在质量方面，安徽省被访人员认为部分药品价格过度降低影响药品质量。如 “药品质量上有些差别，原来用的十几块钱现在用的一块多钱，肯定有差别。” 这主要与中标生产企业资质有关系。卫生行政管理人员提到：“ 可能由于价格的限制，一些大的企业不能中标，反而一些小的厂家招标成功。问题是不同药品可能有的杂质成分高有的成分低，影响医生的临床用药”。 由此引发与上级医疗机构在用药治疗上的不衔接和患者回流等问题。如 “病人选择多了，现在头孢类四代五代都有了，越往上面走，病人用的越好，但是双向转诊再返回来，用的药就没有效果了，有抗药性了。”

在配送方面，河南省和安徽省存在的共性问题是部分价格低廉和用量少的药品配送不及时。如 “有部分药物配送不及时，500块钱(总量)以下的药品基本上送不到，我们只能不用”、“中标企业有500多家，它选的配送企业可能比较分散，有的县有十几家来配送，有的拿到的配送的钱比较多，成本就比较低，有的拿到的配送的钱比较少，成本就高。”

安徽省和河南省改革后药品价格下降范围和幅度均大于重庆市。不同之处在于中位价格比值法采用国际标准规格和剂型，在三省市不易找到通用名、规格和剂型均相同的药品；人均每日费用可采用国内常用剂型和规格，因此不同地区比较时能够选择相同药品。前者不仅能反映价格下降的水平，还体现了与国际参考价格之间的差距，结果更有说服力；人均每日费用则侧重从标准费用负担角度评价价格降幅，是中位价格比值法的有益补充。两种方法均证明“双信封”制的评标方式，在技术标合格基础上设置商务标门槛评比价格能有效降低价格。中位价格比值法结果还显示，抽样地区药品价格尽管下降幅度明显，但与国际参考值之间仍有不小差距，说明药品的定价机制仍有待改进。

质量满意度调查和定性访谈显示，重庆市评标方式在改进基本药物质量方面优于安徽省和河南省。这是由于重庆市在评标环节对生产企业各方面条件进行综合评判时未考虑价格因素，在采购环节再根据价格因素确定药品生产企业，所以入围参加采购议价的厂家多为资质较高的品牌企业，相当一部分基本药物的质量和价格均高于改革前，虽然对患者用药习惯未带来太大冲击，但对降低药品价格和费用、提高居民基本药物可负担性有一定影响。而安徽省和河南省实行的双信封制在技术标环节对生产企业进行评选时，一般只要符合国家药品生产企业标准即能入围，在不划分质量层次的条件下，国内一般仿制药生产厂家与国内外品牌药厂家具有同等机会。

“双信封”制和综合评估方式虽然各有特点，但在兼顾药品质量和价格方面存在不同挑战。主要体现在两方面：一是对药品质量缺乏严格合理的评价标准。药品本身的特殊属性决定药品质量量化困难，包括调研省市在内的大部分地区根据企业规模、行业排名、市场信誉等因素制订质量评价体系，缺乏循证医学和药物经济学支持，也缺少对药品企业的生产供应能力、药物治疗效果、现代物流等方面的评价，从而无法判断低价格药品的质量究竟是低于国家生产标准的不合格产品，还是安全有效、具有成本效益的普通仿制药。二是对评标过程中的价格竞争缺乏有力监管，包括不正当的低价竞争和品牌药的高价垄断。这与药品质量的评价密切相关，也是先前安徽省和河南省实行的“双信封”制出现价格和质量“双低”，重庆市综合评估法出现价格和质量“双高”的原因。

基本药物配送表现出地区差异和不到位的问题，与货源供应和配送方式有关。我国地域辽阔、地理地貌复杂、交通不便，基层医疗卫生机构在药品采购规模、配送距离以及回款条件等方面存在差异。目前单一货源虽然为药品生 产企业提供了市场空间，但也对其药品供应能力提出了要求。部分企业生产和配送能力不足，会影响配送的及时性。另一方面，在生产厂家负责配送的背景下，政府如不干预易造成配送企业散乱的问题，同样影响配送企业利益，出现低价基本药物配送率低于高价基本药物的现象。^[5]重庆市配送率之所以高于安徽省和河南省，是因为其以区(县)为单位组建基本药物采购会员联合体，推荐配送企业，干预和监管配送市场。

招标采购部门应当改革药品限价办法，寻求能够合理反映价值和价格的限价方案。如制定基本药物限价时，应采取扩大数据采集范围、重新核算生产成本、丰富和细化限价评估指标等手段，缩小限价与成本价之间的差距；对独家品种限价采取多种手段评估，对品牌药品探索梯度限价的方式。^[6]

在目前药品价格和费用总体水平较高、患者药品经济负担仍较重的背景下，应继续改进双信封制，加强技术标审核的程序和标准，规范商务标竞争机制^[7]；对综合评估方式应合理确定评分指标及权重，根据市场真实供需状况制定价格和质量指标原则，可以探索两种评标方式相结合的做法。

在确定中标生产企业时，应加强对其供应能力的评估，包括生产和配送能力，确保生产企业能承担区域内基层医疗卫生机构用药需求的供应。尤其是针对机构临床必需但用量较少的药品或临床常用的低价药品。在多次采购价格稳定的条件下，可考虑对部分药品实行定点生产。^[8]

加强对基本药物配送的监管，有意识地提高配送企业的市场集中度，保障医药行业合理利益。^[9]负责基本药物招标采购等相关部门，要对配送企业的配送能力及合同执行情况进行监督，甄选符合条件的配送企业进入市场，避免配送市场过于散乱影响基本药物可获得性。