选择河南省第一批实施国家基本药物制度试点的郑州市、焦作市和平顶山市作为样本地区，每个城市抽取一区一 县，以2009年和2011年为改革前和改革后调查时点，于2011年11月采取定量与定性相结合的方法对6个样本区(县)的社区卫生服务中心和乡镇卫生院进行调查。

定量数据主要采取问卷调查方式，一是由样本区(县)的29家社区卫生服务中心和40家乡镇卫生院填写机构调查问卷，了解2009—2011年基本药物配备情况。每家机构抽取15名医务人员填写调查 表，计划调查1 035人，实际调查998人。二是按照典型抽样原则，每个区(县)选择1家政府办社区卫生服务中心和1家政府办乡镇卫生院调查基本药物价格情况。了解抽样机构改革后销售量位于前30位的基本药物在改革前后(2009年和2011年)采购和销售价格的变化情况，每个样本区(县)调查60种，合计360种。三是进行处方和门诊患者调查。在12家抽样机构分别抽取2009年和2011年的3月和11月各50张处方，每家机构抽取200张，合计2 400张。12家抽样机构各随机调查100名门诊患者，合计1 200名。定性资料通过对抽样区(县)卫生行政管理人员、基层医疗卫生机构负责人和医务人员进行座谈或深度访谈获得。样本量如表1所示。

检索相关文献和政策文件，梳理河南省实施基本药物制度的主要做法；运用SPSS19.0统计软件分析定量数据，并用限定日剂量(Defined Daily Dose，DDD)考察人均每日药品费用(具体算法见前文《基本药物集中招标采购政策实施效果研究》)；采取Nvivo7.0定性分析软件处理定性访谈资料。研究所用分析维度和指标如表2所示。

河南省于2010年3月1日起在郑州等6个省辖市试点国家基本药物制度。在取得初步成效和经验后，于2011年1月1日和6月30日分两批在其它地区先后启动实施国家基本药物制度，实现全省18个省辖市159个县(市、区)政府办基层医疗卫生机构基本药物制度全覆盖。本研究通过梳理相关政策，从目录管理、采购配送、价格管理、配备使用、补偿报销和质量监管等六个方面梳理了河南省实施基本药物制度的主要做法(表3)。

2011年抽样地区社区卫生服务中心平均配备药品236.5种，全部为基本药物，其中国家基本药物141种；乡镇卫生院平均配备药品323.6种，比2009年减少115.7种，其中基本药物和国家基本药物分别为323.4种和211.4种，均比2009年略有增加。2009—2011年，抽样社区卫生服务中心基本药物配备 率由91.03%提高至100%，乡镇卫生院由68.42%提高至99.94%；社区卫生服务中心国家基本药物配备率从51.71%提高至59.62%，乡镇卫生院由45.94%提高至65.33%。2009—2011年抽样地区社区卫生服务中心基本药物 使用率变化不大，国家基本药物使用率由54.77%提高到61.44%；乡镇 卫生院基本药物和国家基本药物使用率呈增长趋势，分别从77.98%和54.73%增至82.75%和67.17%(表4)。

表4(Table 4)

表4 抽样地区基层医疗卫生机构基本药物配备和使用情况 指标 社区卫生服务中心 乡镇卫生院 2009年 2010年 2011年 2009年 2010年 2011年 药品品种数(种) 234.00 205.50 236.50 439.30 323.00 323.60 基本药物品种数(种) 213.00 205.50 236.50 300.55 320.60 323.40 国家基本药物品种数(种) 121.00 170.00 141.00 201.80 202.80 211.40 基本药物配备率(%) 91.03 100.00 100.00 68.42 99.26 99.94 国家基本药物配备率(%) 51.71 82.73 59.62 45.94 62.79 65.33 基本药物使用率(%) 75.09 74.01 75.48 77.98 77.37 82.75 国家基本药物使用率(%) 54.77 57.47 61.44 54.73 55.80 67.17

表4 抽样地区基层医疗卫生机构基本药物配备和使用情况

有57.76%的医务人员认为本机构配备的药品完全或基本满足治疗要求， 42.24%认为当前配备的药品不太满足或完全不能满足治疗需求。医生用药需求不能满足的原因依次为药品不在基本药物目录内、病情不许可、药品缺货和医保用药限制。

改革后基层医疗卫生机构药品采购和销售价格均有下降。社区卫生服务中心有56.94%的药品采购价格降低，80.35%的药品销售价格降低；乡镇卫生院有64.52%的药品采购价格降低，87.30%的药品销售价格降低。

选择样本机构销售量较大且用药情况具有可比性的头孢曲松、头孢氨苄、阿莫西林、罗红霉素、奥美拉唑、多潘立酮和布洛芬7种药品计算其人均每日费用。结果显示，河南省基本药物人均每日费用均呈现下降趋势，人均每日费用平均值由2009年的2.39元下降至2011年的0.91元，降幅达61.91%(表5)。大部分患者认为药品费用或价格比改革前低(分别为61.60%和63.65%)。

含静脉注射剂的处方率从改革前的33.10%降至改革后的27.70%，已基本接近WHO标准值(WHO规定静脉 注射用药处方率标准范围为13.40%~24.10%^[1])。二联及以上抗菌药物处方率从改革前的23.60%下降到改革后的18.05%，激素类药物处方率从13.95%下降到10.60%，均达到我国合理用药标准(我国基层医疗卫生机构合理用药评价指标规定二联抗生素处方比例应介于2.43%~30.70%之间，每百张处方中使用激素处方数应介于0~48.40之间^[2])。改革前后，乡镇卫生院的静脉注射 剂、二联以上抗菌药物和激素类药物的使用率均高于社区卫生服务中心。住院使用抗菌药物人数所占比例从49.55%降到44.90%，高于WHO标准值(WHO规定抗菌素平均处方使用率标准值介于20.00%~26.80%之间^[1])，其中乡镇卫生院改革后的指标值略为降低，为53.47%(表6)。

与实施基本药物制度前相比，社区卫生服务中心医务人员中有54.08%认为药品质量有大幅提高或略有提高，12.92%感到药品质量略有降低或有大幅降低；乡镇卫生院医务人员中，55.93%认为药品质量有大幅提高或略有提高，31.10%认为药品质量略有降低或有大幅降低。总体上，基层医疗卫生机构55.20%的医务人员认为改革后药品质量提高，23.88%认为药品质量降低。访谈结果显示，部分医务人员认为药品质量下降是由药品价格降低引起的 ，对临床药品的安全性和有效性较为担忧。如医务人员反映： “实行基本药物制度后，药品价格较改革 前下降很多，药品质量上肯定有差别，且配送厂家改变，药品规格、剂型也有变化，药品效果保证不了” 。

基层医疗卫生机构配备的基本药物种类数逐年增多，基本药物配备率和使用率也呈逐年递增态势。但乡镇卫生院药品品种数减少，部分医务人员和患者也反映当前配备的药品种类和数量不能满足临床用药需求，原因有药品缺货、病情不许可、医保用药限制等，但药品不在基本药物目录中是最主要的原因。2009年版《国家基本药物目录》收录药品品种偏少，省级增补目录有效缓解了基层医疗卫生机构的用药需求，但仍不能完全满足医生和患者诉求，出现患者流向零售药店及回流至上级医院购药的情况，不利于疾病及时有效的防治，且有可能推高医疗费用，增加患者实际医疗费用支出。

河南省实施基本药物制度后，药品采购和销售价格均显著下降，人均每日药品费用负担大幅降低，基本药物可负担性得到提高。但也有相当一部分基层医疗卫生机构医务人员认为药品质量受到影响，主要原因是在 “双信封”招标采购过程中实行经济技术标控制药品质量、商务标控制价格、价格低者中标的做法。^[3]这种评标机制在药品质量评价体系不健全等条件下，极易出现“唯低价”中标的不良竞争现象。竞标企业极有可能为了市场份额而竞相压价竞标，但为保利润又不得不削减成本^{[4, 5, 6]}，致使药品质量下降。

抽样地区乡镇卫生院静脉注射剂、二联以上抗菌药物和激素类药物的使用率均高于社区卫生服务中心，不合理用药状况仍较为突出。除了两类机构在疾病构成上的差异外，可能由于社区卫生服务中心资源相对集中，临床诊疗经验较为丰富，合理用药管理水平较高，而乡镇卫生院多位于农村偏远地区，交通不便，医务人员的结构和素质相对较低，且多年来形成的不良用药习惯等多种因素导致合理用药水平不高。^[7]河南省实施基本药物制度后基层医疗机构不合理用药现象有所缓解，但仍有很大改进空间，特别是乡镇卫生院的不合理用药状况仍需改善。

药品的专业性使得医务人员和患者之间存在严重的信息不对称，这直接影响医患双方的药品认知差异。部分医务人员认为基层医疗卫生机构配备药品的种类和数量不能满足治疗需求，且对药品质量担忧。而患者满意度调查则显示大部分患者对药品种类和数量满意程度较高，认为医务人员处方用药行为比较合理，能够满足用药需求。这种认知情况的差异反映出患者获取药品信息不足，缺乏足够的判断力，有可能影响患者用药的正当诉求。

2012年版《国家基本药物目录》已经颁布并将正式实施。^[8]在新一轮招标采购中首先需要将省级增补药品与新版目录进行对比，重新确定地方基本药物招标采购目录。同时尽快完善地方增补药品目录，进一步满足基层医疗卫生机构和患者的合理用药需求。

鉴于“双信封”招标采购制度出现低价中标、药品质量存疑等问题，河南省可借鉴北京市、安徽省等地对“双信封”评标机制的改进方案，采用加重产品质量和企业规模权重，对投标品种进行综合打分等方式^[9]，并对竞标价格较低者进行综合评估，保障基本药物质量。

研究发现河南省乡镇卫生院不合理用药现象仍较为严重，建议提高乡镇卫生院药品管理能力，包括针对医务人员开展《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的培训，加强处方用药审核和监测力度，为改善临床合理用药提供服务基础。

为加深患者对药品信息的了解程度，提高其在诊疗过程中主动权，建议针对患者开展药品相关知识的宣传，在常用药品的使用方案、优质药品的特点以及合理用药常识等方面进行宣传教育，提高社会公众对国家基本药物制度的认知度和信赖度，引导患者树立正确的用药观念。