采取定量和定性相结合的方法收集相关资料和数据。定量数据主要通过问卷调查进行收集，按照经济发展水平选取重庆市九龙坡、武隆、黔江3个区(县)作为抽样地区，于2011年12月调查其基本药物制度实施的基本情况以及 辖区内所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院基本情况， 共计67家；每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院计划随机抽取15名有两年以上工作经验的医务人员，调查医务人员的有关行为和对实施基本药物制度的认知，由于部分机构规模较小，符合条件的医务人员数量不足，最终回收有效问卷626份；每个区(县)随机抽取1家社区卫生服务中心(中心卫生院)和1家乡镇卫生院进行患者拦截调查，每家机构至少调查100名，包括患者基本情况、认知和满意度等情况，最终回收有效问卷601份。对于处方抽样，在进行患者拦截调查的6家机构内，以基本药物制度启动实施当月作为政策节点，分别抽取实施前一年内和实施后一年内处方各150张(3月、7月、11月各50张)，共抽取处方1 800张。

定性资料的收集主要通过个人深入访谈和座谈，一是对区(县)卫生局局长以及抽样机构的负责人进行深入访谈，了解基本药物制度实施的有关情况，二是在抽样机构中开展医务人员(每个机构5~8人)座谈，了解其对基本药物制度的看法以及基本药物的使用情况等，共访谈41人。

2010年2月，重庆市在主城9区和6个区域性中心区政府办基层医疗卫生机构试点实施基本药物制度并实行零差率销售，随后分两批在全市基层卫生机构实现全覆盖。在梳理当地相关政策文件的基础上，从药品目录管理、药品招标、采购配送、补偿机制、报销政策和质量监管等方面对重庆市基本药物制度实施的主要做法进行了梳理(表2)。

2011年，抽样社区卫生服务中心和乡镇卫生院药品种类数分别为350种和338种，其中基本药物数分别为340种和329种。社区卫生服务中心基本药物配备率97.14%，比2010年增长3.99个百分点，国家基本药物配备率为58.57%；乡镇卫生院基本药物配备率为97.41%，比2010年增长10.74个百分点，国家基本药物配备率为67.58%。社区卫生服务中心和乡镇卫生院2011年基本药物配送率分别为97.75%和89.04%，比2010年略有下降(表3)。

表3(Table 3)

表3 2010—2011年抽样基层医疗卫生机构基本药物配备及配送情况 指 标 社区卫生服务中心 乡镇卫生院 2010年 2011年 2010年 2011年 药品种类数(种) 365 350 362 338 基本药物数(种) 340 340 314 329 国家基本药物品种数(种) 205 205 221 228 基本药物配备率(%) 93.15 97.14 86.67 97.41 国家基本药物配备率(%) 56.16 58.57 60.98 67.58 基本药物配送率(%) 98.57 97.75 90.10 89.04

表3 2010—2011年抽样基层医疗卫生机构基本药物配备及配送情况

78.64%的社区卫生机构和74.43%的乡镇卫生院患者认为药品配备能满足需求，但56.07%的社区医务人员和56.11%乡镇卫生院医务人员认为药品配备不能够满足工作需求，其中，医生用药需求不能满足的原因依次为药品不在基层药品目录中、医保用药限制、患者病情不许可和缺货。

基本药物制度实施以后，社区卫生服务中心和乡镇卫生院单张处方用药品种数基本没有变化；基本药物使 用率分别从87.24%和73.39%上升至97.82%和96.92%，且高于国际标准；抗菌药物处方率、静脉注射剂处方率、激素处方率整体呈现上升趋势，但差异没有统计学意义，且明显高于国际标准(表5)。

基本药物制度实施以后，重庆市加强对基本药物生产、配送、使用全程监督，实行了全品种电子监管和全品种覆盖抽检，规定在重庆市销售的基本药物均需赋电子监管码。根据重庆市卫生局2012年关于重庆市药政工作的报告，2010—2011年共抽检基本药物432个品种，4 062个批次，合格率为98.60%。对医务人员的问卷调查结果也显示，基本药物制度实施以来药品质量有所提高，社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别有60.75%和45.70%的医务人员认为药品质量有所提高，认为药品质量有所降低的医务人员仅占10%左右。

基本药物制度实施初期，许多基层医疗卫生机构反映国家基本药物目录品种不能满足基层用药需求，造成机构运转不畅的现象，故各地制定了省级增补目录。^{[11, 12]}至调查截止时间，本次抽样社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备药品(含增补目录)分别为350种和338种，比之前有所减少。

虽然调查显示基层基本药物的配备率较高，药品可获得性较好，但医患双方均反映基本药物不能完全满足需要，主要是基本药物目录的制定或者增补与基本医疗服务需求存在脱钩现象。从基层医疗卫生机构角度来看，一是国家基本药物制度实施之初的药物目录中除去较少使用的药品(抗疟疾等)仅300余种，与基药实施前机构配备和使用的药品实际情况有一定差距，医生和患者的用药习惯在短时间内较难改变；二是基本药物制度在大医院和基层医疗卫生机构之间缺乏有效衔接，部分病人的用药由大医院的医生确定，与基层医疗卫生机构的药品配备不同，病人无法在基层获得所需药品；三是增补药品可能与疾病谱没有严格的相关性。^[13]从病人角度来看，一是部分病人长期使用较高级别的抗生素，基本药物目录中低级别的抗生素不能满足用药需求；二是慢性病可选择药物较少，有些药物副作用较大或效果不明显从而造成用药困难；三是儿童可用药物品种和剂型较少；四是部分人群用药需求超出基本药物目录范围。

中标药品缺货也是影响可获得性的重要原因。基本药物制度实施后的2011年，基本药物配送率与2010年相比略有下降，定性访谈中部分机构也反映基本药物目录中部分药品存在缺货现象，其原因可能与招标采购机制不完善有关。根据《重庆市基本药物集中采购实施方案(2010年)》规定，集中采购入围的药品生产企业需获得国家药监和质量控制部门认可，通过定量、定性综合评价后确定入围药品品种。以区县(自治县)为单位成立的基本药物采购会员联合体集中统一采购基本药物，在采购过程中药品价格为重要依据之一，可能造成“唯低价”是取的局面。反过来，低价中标的企业可能由于缺乏生产规模效益，不能保证中标药品的持续供应，造成药品短缺或者从市场消失等问题，出现“降价死”的现象。此外，重庆地貌以丘陵、山地为主，部分地区交通不便，药品配送半径或成本较高，导致部分临床绝对用量小的药物配送不及时而造成缺货。

药品抽样调查显示大多数药品零售价格下降，部分患者也认为基层医疗卫生机构药品价格较改革前低，但药品零售价格平均下降仅为1.28元。同时，基层医疗卫生机构平均处方费用、次均门诊药品费用和次均住院药品费用在基本药物制度实施前后变化趋势不完全相同，有升有降，均显示出药品可负担性的变化有限。其原因可能有：一是药品零差率销售对上述费用有降低作用；二是相当比例的药品采购价格在实施基药制度后不降反升，导致药品销售价格或处方费用上升；三是医务人员处方行为的影响，一方面由于对大处方的控制，医生可能存在分解处方的行为，导致平均处方费用下降，而次均药品费用可能上升，另一方面由于非基药销售在基层仍占一定比例，因此药商和医生之间的利益链并未完全切断，诱导需求仍可能存在。

重庆市创建了全国唯一的药品交易所，全面实现全市基本药物电子交易，组建了采购会员联合体(基药采购服务中心)，完成了1 100多个基层医疗卫生机构的统一注册和辖区配送企业、采购品规遴选等工作。目前，基本药物共有800多家药厂，7 000多个品规上线交易。抽样调查发现，有53.85%的药品采购价格上升，可能是对市场药品价格调查不够。有卫生行政部门管理人员反映， “实施基药前，我们将30个乡镇卫生院作为为一个招标体，一年招标2~4次，成立招标采购小组，出去了解药价，发布招标公告，以符合质量的低价的药品公司中标。现在问题出在没有对市场价格进行充分的了解，导致价格普遍高于我们以前招标的价格，群众反映很多药品价格比以前上涨了。” 由于招标采购价格上升，即使实行零差率销售，也可能导致一些药品零售价格没有明显的下降甚至上升。

WHO将合理用药定义为安全、有效、简便、及时、经济地用药。国家基本药物制度要求基层医疗卫生机构全部配备基本药物和实施零差率销售，在机构内建立优先选择和使用基本药物的制度，提高了基本药物的终端可获得性，但如果只看重基本药物可获得性，则混淆了基本药物制度的实施目的和手段。调查显示，尽管基层医疗卫生机构基本药物配备率已经超过97%，但不合理用药状况没有得到改善，与国际标准相比还有很大差距，甚至与国内平均水平还有一定距离。基本药物配备率和使用率的硬性约束只是为医生处方基本药物提供了条件，而医生能否合理使用基本药物则受到职业素养、对医生处方行为的监督与管理是否完善等因素的影响。

基本药物制度政策目标的实现需要一系列配套政策支持。虽然重庆市政府和相关部门出台了涉及人事制度、财政补助、绩效工资等方面的配套政策措施，建立起一定的“倒逼机制”，但研究结果显示，基本药物可及性、合理用药、药品质量及价格等方面仍有较大的改善空间。究其原因，由于与基本药物制度实施相关的一些配套政策和机制 还不完善，如基本药物零差率的减收没有得到财政足额补助，导致基 层医疗卫生机构出现一些运行上的新问题、新困难，如2011年重庆市各基层医疗卫生机构药品让利近10亿元，但各级财政的综合补助资金仅6.7亿元，存在一定的缺口；绩效工资和绩效考核不够成熟，一定程度上影响了基层医务人员的积极性和处方行为，可能会增加新的诱导需求；由于基本药物全部纳入医保甲类报销的政策落实情况不一，一定程度上影响了用药报销。

进一步加大对基层医疗卫生机构改革的投入力度，尽快建立与经济社会和卫生事业发展相适应的财政投入增长机制，确保财政卫生投入的增长速度不低于财政收入的增长速度；建立健全基层医疗卫生机构多渠道长效补偿机制，科学测算、合理核定人员、工作运行以及专项服务经费的投入水平；进一步完善绩效工资制度和绩效考核，完善激励和约束机制，改善基层用药行为。

一是适时增补基本药物目录品种，特别是增加儿童、老年人、妇女等重点或特殊人群常见病和慢性病防治药品；二是药品遴选须遵循“调入从严，调出慎重，调整必须有据”的原则，运用循证医学、药物经济学评价的方法，从安全性、有效性、经济性三方面对初选药品进行综合评价；三是规范省级增补基本药物目录的制定方法，同时国家给予基层医疗卫生机构一定的自主权。

加强药交所建设，规范药品招标采购机制，因地制宜地遴选评价指标，建立细化科学的评分模式；完善基本药物质量评价标准和评标办法，遵守国家药品标准和批准的生产工艺和委托生产，提高质量可控性；适当增加多种货源保证供应，鼓励市场竞争，防止垄断；规范配送企业遴选标准，强化基本药物流通监管，既要切实保证药品质量，也要避免低价恶性竞争；加强对区(县)基本药物采购联合体的培训、指导和督促，确保各项工作规范有序地开展。

通过政策支持、财政补助、技术帮扶等手段，探索建立公立医院与基层医疗卫生机构协作机制，增强基层医疗卫生机构的经营活力与市场竞争能力；探索二级以上公立医疗机构实施基本药物制度的方式，通过扩大基本药物制度实施范围进一步降低药品价格和促进医疗服务的连续性与协同性。

一是要加大社会宣传力度，提高居民对合理用药和基本药物制度的知晓和认知，有利于合理用药习惯的养成；二是要加强对基层医务人员的专业培训，增强合理用药的意识和技能，改善合理用药职业素养；三是要加强对医生处方行为的监督与管理，将合理用药纳入绩效考核常规监测和考核指标，建立和完善合理用药的激励与约束机制，促进处方行为逐渐规范。