本研究于2012年初采用问卷调查和定性访谈相结合的方式开展现场调查。定量调查内容主要包括四个方面：一是在北京市抽样调查108家社区卫生服务中心，每家问卷调查15名医务人员，了解医务人员对基本药物制度的认知；二是按照典型抽样原则在城区、近郊区和远郊区选择4个区县(东城区、朝阳区、门头沟区和延庆县)，并在每个抽样区县选择2家社区卫生服务中心(合计8家)，了解2009—2011年抽样社区卫生服务中心基本药物配备与使用情况，以及改革后销售量位于前30位的基本药物在改革前(2009年)后(2011年)采购和销售价格的变化情况；三是在8家社区卫生服务中心分别抽取2009、2010、2011年的3月、7月和11月第一周的处方各50张，每个机构共450张，了解用药情况。四是在每家抽样社区卫生服务中心随机调查100名门诊患者，了解门诊患者对基本药物制度的满意度。定性资料主要是通过对市、区县两级卫生行政部门相关负责人、社区卫生服务中心管理者和医护人员进行深入访谈获得，样本量见表1。

通过收集相关政策文件，梳理北京市实施基本药物制度的主要做法和进展情况；运用SPSS统计软件对定量数据进行统计分析，并对访谈资料进行分类、归纳和总结。基本药物制度实施效果主要从可获得性、可负担性和合理用药三个方面分析，具体指标与《河南省基层医疗卫生机构基本药物制度实施效果》基本一致。

2010年，北京市开始全面实施国家基本药物制度。2011年底， 90.88%的政府办社区卫生服务机构和63.66%的村卫生室实施了基本药物制度。本研究从目录管理、招标采购配送、补偿机制、报销政策和监测评价等方面对北京市实施基本药物制度的做法进行了梳理(表2)。

2009—2011年，北京市抽样的8家社区卫生服务中心平均配备药品品种数从380.25种增至402.50种，其中基本药物品种数变化不大。基本药物配备率从71.27%降至67.66%，国家基本药物配备率先上升后下降；从76.08%降至74.03%，国家基本药物使用率从63.25%降至60.93%(表3)。

表3(Table 3)

表3 2009—2011年北京市抽样社区卫生服务中心基本药物配备情况 指标 2009年 2010年 2011年 药品品种数(种) 380.25 387.67 402.50 基本药物品种数(种) 271.00 278.67 272.33 国家基本药物品种数(种) 168.00 192.67 186.25 基本药物配备率(%) 71.27 71.88 67.66 国家基本药物配备率(%) 44.18 49.70 46.27 基本药物使用率(%) 76.08 73.01 74.03 国家基本药物使用率(%) 63.25 60.07 60.93

表3 2009—2011年北京市抽样社区卫生服务中心基本药物配备情况

61.01%的医务人员和66.83%的患者认为基本药物种类和数量能够满足用药需求，认为部分不能满足及完全不能满足的比例分别为38.99%和33.17%。两者之间有统计学差异(P<0.01)，患者对药品配备的满意度较高。

针对患者就诊提出的特殊用药需求，调查医务人员认为无法满足的原因是多方面的，依次为医保用药限制、病情不许可、药品不在基层药品目录中和缺货，分别占27.83%、27.54%、20.40%和19.68%。无法满足患者用药需求时，患者的选择也各不相同。37.50%选择接受换药建议，27.06%选择去医院开药，20.05%放弃开药，10.99%去药店开药。患者选择去其他机构开药的比例为38.05%。这可能与北京市医疗资源丰富、患者用药水平较高有关。

所抽取的240种药品中，13.27%(32种)的采购价格下降，77.88%(187种)保持不变，8.85%(21种)的采购价格上升。大部分药品价格保持不变，原因是北京市药品零差率政策已先于国家基本药物制度实施，调研期间价格基本保持稳定。

2009—2011年，北京市抽样机构单张处方平均药品费用分别为139.69元、153.17元和138.56元。由于处方药品费用呈右偏态分布，所以对三年数据进行Wilcoxon检验发现，不同年份数据存在统计学差异(P<0.001)，2011年单张处方平均药品费用出现下降趋势，比2010年降低9.54%。

大部分(51.48%)患者认为药品价格比两年前便宜，只有少数认为价格比以前贵；对于药品费用，51.47%的患者认为药品费用比两年前便宜， 9.21%认为比改革前贵(表4)。调查患者对药品价格和费用变化的认知基本一致，大多数认为实施基本药物制度后药品价格和费用比以前有所降低。

2009—2011年，北京市抽样机构处方平均药品种数从2.16种下降至2.05种，变化不大，均在世界卫生组织(WHO)标准值范围内。单张处方基本药物品种数总体上有所增加，差异有统计学意义。在处方用药结构方面，抗菌药物 和注射剂的处方率持续下降，分别从19.71%、12.11%下降至12.83%、3.00%，二者存在统计学差异，并均 低于WHO推荐的参考值范围；但激素处方率则从1.44%增加至2.42%。除激素处方率外，其他指标显示北京市社区卫生服务中心处方用药较为合理(表5)。

表5(Table 5)

表5 2009—2011年典型抽样社区卫生服务中心处方用药情况 指标 2009年 2010年 2011年 P值 WHO标准 单张处方药品种>数(种) 2.16 2.10 2.05 0.199 1.6~2.88 单张处方基本药物品种数(种) 1.52 1.41 1.63 0.002 — 抗菌药物处方率(%) 19.71 19.58 12.83 0.001 20.0~26.8 注射剂处方率(%) 12.11 7.16 3.00 <0.001 13.4~24.1 激素处方率(%) 1.44 1.02 2.42 0.015 —

表5 2009—2011年典型抽样社区卫生服务中心处方用药情况

对抽样社区卫生服务中心医务人员的政策认知程度进行分析， 23.53%的医务人员不熟悉国家基本药物目录和北京市增补目录中的药品；49.24%未参加过《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》的相关学习和培训活动；93.10%的医务人员在开药时会严格遵守《国家基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》，或将其作为主要参考，但仍有6.91%不参考或偶尔参考。虽然国家强制要求按目录配备和使用基本药物，但是基层机构医务人员目前还不能真正了解基本药物的类别、特点与适用性，从而改变用药习惯，仍需要一定时间。

北京市基本药物政策在配备和使用环节上具有一定灵活性，没有对基本药物的使用比例提出具体要求，兼顾了国家政策和北京市居民的实际用药需求。实施国家基本药物制度后，社区卫生服务中心基本药物配备率和使用率保持稳定，无显著变化。但医务人员调查结果显示，仍有部分患者认为机构药品配备不能满足需求，主要原因是医保用药限制和药品缺货。虽然北京市的基本药物配备和使用政策相比其它省市已较为宽松，但仍无法完全满足患者用药需求。

北京市已于国家基本药物制度实施前开展了药品零差率改革，所以实施基本药物制度前后药品价格变化不大。并且单张处方药品费用下降，多数门诊患者认为机构价格和费用比改革前便宜，表明基本药物制度实施后，通过基本药物使用、报销和监测等环节综合作用，使药品费用有所下降，药品可负担性提高。但横向比较来看，2009—2011年北京市社区卫生服务中心单张处方平均药品费用明显高于我国城市社区卫生服务中心的平均水平(62.5元) ^[2]，也高于成都(35.40元)、沈阳(56.26元)、 南昌(39.70元)^[3]等城市的处方药品费用水平。这表明北京市社区卫生服务中心的处方药品费用仍然偏高。

由于北京市较早地开展了药品零差率销售试点，在改善处方用药行为上取得了一定效果。处方药品品种数保持在国际标准范围内，抗菌药物和注射剂处方率均有所下降，且低于国际标准值。激素处方率升高的原因可能与近年来北京市疾病谱发生变化以及人口老龄化有关，也不排除医务人员和患者用药习惯影响等其他因素^[4]。值得注意的是，部分医务人员对基本药物目录中的药品仍不熟悉，未参加相关用药培训活动，说明基本药物的内涵和作用在机构管理者和医务人员中尚未达成共识。这会对持续改善处方合理用药带来挑战。

为兼顾患者的多元用药需求和提高基本药物可获得性，北京市应制定基层及各级医疗卫生机构基本药物最低使用比例要求^[5]，并探索各项政策的相互衔接，如医保政策对单次处方药品数量的限制等，促进基本药物在医疗卫生机构中的使用，落实国家基本药物制度的相关规定。

针对社区卫生服务中心医务人员开展多种形式的培训工作，普及国家基本药物制度的相关政策，使医务人员了解并学习基本药物相关知识，从而自觉配合基本药物制度的实施，从医务人员用药角度促进基本药物在医疗机构中的合理使用，缓解不合理用药现象。

卫生行政部门应严格控制医疗卫生机构各项检查项目(如化验、影像等)的利用，可以通过设置门诊次均费用和平均每张处方药品费用的年均增长幅度来控制医疗费用的不合理增长^[6]，即把医疗费用的增长水平控制在合理的限度内，进而从整体上提高患者就医用药的可负担性。