资料来源于“中盖结核病防治项目医院与疾控系统合作管理耐多药肺结核模式研究子项目中期评估”现场调查研究。该项目根据各省耐多药肺结核基线调查数据以及结核病控制工作水平、地理分布以及社会经济情况等选取江苏连云港市、河南开封市、重庆永川区和内蒙古呼和浩特市作为项目市，项目在2011年正式开始实施。通过机构调查、患者现场访谈、关键人物访谈等方法评估项目实施一年后的效果。

研究对象为截止现场调查时纳入项目并治疗满6个月的耐多药肺结核患者。在项目实际运行过程中，耐多药肺结核患者和单耐利福平治疗的标准化服务包相同，因此本文中的耐多药肺结核患者也包括单耐利福平的患者。“耐多药肺结核患者基本信息情况调查表”、“治疗满6个月患者费用情况”(由定点医院财务人员填写)和“现场调查患者费用清单”通过现场调查进行收集，基线调查的患者费用数据库由山东大学基线调查组提供。本项目在2009年年底基线调查时收集了32例患者确诊后在定点医院住院治疗的费用信息，中期评估患者住院费用可以与基线调查时的住院费用进行比较。

主要采用耐多药肺结核患者次均住院费用、日均住院费用和次均住院费用构成来反映患者住院费用情况。住院费用指的是住院期间的直接医疗费用，即患者直接支付的与治疗疾病有关的医疗费用，如床位费、药品费、检查费等。^[4]在分析住院费用影响因素时，采用医院床位数区分医院规模，其中开封市定点医院床位数在200张以下，连云港和呼和浩特定点医院床位数在200~400张，重庆永川区定点医院床位数在400张以上。

调查资料经Excel录入整理后采用SPSS18.0进行统计分析。用秩和检验对干预后患者住院费用影响因素进行单因素分析。由于次均住院费用的自然对数符合正态分布，费用的影响因素有连续变量(住院天数)和分类变量(登记类型、保险类型等)，因此采用广义线性模型进行多因素分析。广义线性模型建立时，一次纳入所有变量，使用TypeⅢ SS分析数据，Waldχ2进行统计检验。

纳入项目治疗满6个月的耐多药肺结核患者共107例，现场实际收集到104例患者(共113人次)的基本情况和住院费用信息。其中男性83人次，女性30人次；平均年龄为45.8岁；住院天数中位数为36天；耐多药肺结核的患者80人次，单耐利福平的患者33人次；新患者22人次，复发30人次，初治失败8人次，复治失败43人次；医院床位数在200张以下的34人次， 200~400张之间的55人次，大于400张的24人次。基线调查有确诊后住院费用信息的患者32例(共32人次)，其中，男性27例，女性5例；平均年龄48.53岁；住院天数中位数为29.5天。

由于基线调查未收集到重庆患者住院费用，因此只对其他三地患者确诊后的住院费用进行分析。三地次均住院费用为7 273.50元，连云港市最高，为10 505元，开封市最低，为6 456元。三地日均住院费用为221.22元，呼和浩特市最高，为326.28元，连云港市最低，为209.45元。干预后耐多药肺结核患者次均住院费用为3 819.49元，重庆市最高，为5 942.8元；呼和浩特市最低，为2 285.66元。日均住院费用为97.84 元，呼和浩特市最高，为150.90元，连云港市最低，为85.84元。干预后次均住院费用占干预前的52.51%，日均住院费用占干预前的44.23%(表1)。

现场调查中共收集68例患者(73人次)的住院费用清单。通过对住院费用构成的分析发现，干预前患者住院费用构成中比例最高的是药品费，所占比例为59.93%；其次为床位费，比例为15.79%；排在第三位的是辅助诊查费，为8.44%。干预后患者住院费用构成比例最高的是床位费，其次为药品费和辅助检查费，比例分别为29.02%、26.59%和25.62%(表2)。

将干预后患者次均住院费用作为因变量，患者的性别、年龄、所在地区、登记类型、快速诊断结果、有无医疗保险、医疗保险类型、家庭年收入、职业类型、文化程度、医院床位数等作为分组变量，检验水准为0.05，进行秩和检验。经检验后，所在地区、医疗保险类型和医院床位数有统计学意义。

将干预后次均住院费用作自然对数转换，次均住院费用自然对数作为因变量，查阅相关文献并结合单因素分析的结果，将家庭收入、受教育程度、保险类型、登记类型、住院天数、医院床位数作为自变量，进行无交互作用的广义线性回归分析，回归模型的总体检验结果均有统计学意义。结果显示医院床位数、登记类型和住院天数对次均住院费用影响有统计学意义；医院床位数越多，患者次均住院费用越高；登记类型为新患者的次均住院费用低于其他类型的患者；患者住院天数越长，次均住院费用越高(表3)。

结果显示，使用标准服务包治疗的耐多药肺结核患者次均住院费用和日均住院费用分别为3 818.49元和97.18元，与未使用标准化服务包的患者相比住院费用明显下降。耐多药肺结核的治疗费用一直处于较高水平，曾有研究指出耐多药肺结核的治疗费用一般都会超出一个家庭的年收入。^[5] 如此高昂的治疗费用给耐多药肺结核患者带来了巨大的经济负担，许多患者无法得到高质量的治疗，不仅导致患者的治疗效果差，而且有可能引发广泛耐药肺结核的产生。^[6]相关研究显示，2006—2009年，在缺乏规范化治疗方案的情况下，河南濮阳市14例耐多药肺结核患者次均住院费用和日均住院费用分别为37 500元和456.5元；天津市19例耐多药肺结核患者中次均住院费用和日均住院费用分别为15 800元和284元。^[7]2007年厄瓜多尔的一项调查显示，耐多药肺结核患者确诊后住院治疗期间仅非结核药品费用、血液和X射线检查费就高达198.33美元。^[8]本研究结果显示，在使用了标准化服务包后，耐多药肺结核患者住院费用低于缺乏规范化治疗方案的住院治疗费用。

在使用标准化服务包后，耐多药肺结核患者次均住院费用受患者登记类型、医院床位数和住院天数的影响，患者的家庭收入、保险类型、受教育程度等都不会影响耐多药肺结核患者的住院费用。患者的登记类型和住院天数可以反映患者疾病的严重程度，医院的床位数可以反映定点医院的规模，采用标准化服务包治疗的耐多药肺结核患者住院费用只与疾病本身和定点医院的规模有关。耐多药肺结核患者治疗费用除了与药品有关外，治疗医院的不同也会影响患者的治疗费用。^[2]现阶段，患者疾病本身的严重程度和定点医院的选择都属于比较难以进行干预的影响因素，在这种情况下可以认为标准服务包已经很好的控制了影响住院治疗费用的因素。

结果显示，使用标准化服务包治疗的患者住院费用构成中，药品费用由59.93%下降到26.59%，主要原因在于使用标准服务包规定推荐的治疗方案，患者可以得到规范治疗，减少不必要的药品使用。二线抗结核药物等昂贵药品的使用给耐多药肺结核患者带来了沉重的负担^[7]，同时，二线抗结核药物的不合理使用增加了结核分支杆菌耐药基因的突变率^[9]，从而增加了耐药肺结核发生率。保证二线抗结核药品的可持续性供应是保证治疗效果的基础^[10]，而标准化服务包也对抗结核药品的采购、管理和使用做了明确的规定，保证了抗结核药品的供应。使用标准服务包后，患者住院费用构成中辅助检查费的比重有所增加，由8.44%上升到25.62%。合理的辅助检查可以帮助医生更好的监测患者的治疗情况，较为准确的了解患者治疗效果，还可以及时发现处理患者的不良反应。临床医生在治疗过程中应该密切监测患者，观察患者有无治疗失败的征象，同时保证及时发现二线抗结核药品的不良反应。^[11]服务包中详细规定了辅助检查的项目和次数，使患者的治疗更加规范，从而可以取得更好的治疗效果。

虽然目前使用的标准化服务包对抗结核药品的采购使用等方面的规定保证了药品供应，减少了不合理用药。但是，服务包内的部分药品选用的是国产药品，不良反应率较高，但按照服务包的规定不能更换为进口药品，导致有的患者因为不良反应无法耐受而退出项目。呼和浩特市定点医院负责人反映， “全球基金用进口药，中盖项目用国产药，质量不好，副反应太大，好几个病人宁愿不治疗也不吃药。”

目前标准化服务包通过限制药品的使用和规定检查化验项目来控制费用，规范治疗。但是患者的病情往往是复杂多变的，这种固定化的标准服务包有时会给诊疗带来困难，也可能会影响到治疗效果。服务包外的药品和服务项目不能按照服务包规定的比例补偿，医生在实际治疗过程中受到限制，比如连云港就有医生反映服务包限制了临床用药： “有些病人按照现在的方案有些药不能用，不能形成有效的治疗方案，而且也有一些在中盖范围之外的有力药不在我们现在这个方案的治疗范围，治疗受到限制，用药方面有些限制。”

局限性主要表现在耐多药肺结核患者的数量偏少。虽然通过使用标准化服务包等干预措施，规范了耐多药肺结核患者的治疗和管理，但调查时仅获得了100多例患者的住院治疗信息，数量有限的病例资料可能会影响到数据结果的稳定性。