采用定量调查和定性访谈相结合的方法，结合不同地区社会经济发展水平、人口学特征、卫生事业状况和医改工作推进情况等，选取了安徽、河南和重庆三省(市)开展现场调研，共调查63家社区卫生服务中心(简称“中心”)和161家乡镇卫生院(简称“卫生院”)，具体抽样方法见本期“我国基层卫生综合改革实施效果”。

以辖区或基层卫生机构基本公共卫生服务人口(人口总数、孕产妇、0～6岁儿童、65岁以上老年人等)为基准，从卫生筹资、公共卫生人员配置和基本公共卫生服务提供等方面计算2009—2011年基尼系数(计算公式G=1-∑ n i=1 (X_i-X_i-1)(Y_i-1+Y_i))^[7]。由于本研究侧重于纵向分析医改前后基本公共卫生服务公平性的整体改善情况，不强调各省市的比较，因此在进行公平性分析时仅计算三省市合计的基尼系数。

基尼系数评判标准的界定参照经济学的人群收入分配公平性的基尼系数标准：基尼系数≤0.2为公平状态， 0.2~0.3为比较公平状态，0.3~0.4为相对公平状态，0.4~0.5为警戒状态，0.5~0.6为不公平状态，＞0.6则属高度不公平的危险状态。^{[8, 9]}

使用Epidata3.0软件建立数据库录入数据，运用R统计分析软件进行基尼系数计算。具体分析维度和指标见表1。

表1

表1(Table 1)

表1 分析框架 分析维度 指标 基本公共卫生服务筹资 筹资标准 补助额度 基层公共卫生人员配置 千人口公共卫生人员数 千人口公共卫生医师数 基本公共卫生服务提供 健康档案建档率 健康档案计算机管理率 0~6岁儿童系统管理率 孕产妇系统管理率 65岁以上老年人健康管理率 高血压规范管理率 糖尿病规范管理率 重性精神病系统管理率 高血压有效控制率 糖尿病有效控制率

表1 分析框架

2011年安徽、河南、重庆中心每万人口配备公共卫生人员数分别为2.9、3.4、2.3，而卫生院分别为2.3、2.4、3.6，与2009年相比，基层医疗卫生机构每万人口公卫人员配备数呈逐年上升趋势。公共卫生医师的配置变化趋势与公共卫生人员相似，但是配置数量很少，平均每万居民配置公共卫生医师数不到1，大多数不到0.5(表4)。

表4

表4(Table 4)

表4 基层公共卫生人员配备数(名/万人口) 项目 地区 公卫人员 公卫医师 2009年 2010年 2011年 2009年 2010年 2011年 中心 安徽 1.6 2.0 2.9 0.2 0.2 0.3 河南 2.6 3.2 3.4 0.2 0.2 1.5 重庆 1.6 1.9 2.3 0.4 0.8 0.7 卫生院 安徽 1.3 2.2 2.3 0.2 0.2 0.3 河南 1.5 2.3 2.4 0.3 0.3 0.3 重庆 2.6 3.1 3.6 0.1 0.1 0.1

表4 基层公共卫生人员配备数(名/万人口)

从筹资情况来看，中心和卫生院基本公共卫生服务项目补助经费按人口累计的基尼系数在逐年下降，2011年基尼系数已低于0.2，公平性改善明显且处于较好水平。

从人员配置来看，中心和卫生院基层公共卫生人员和公共卫生医师配置的基尼系数呈逐年下降趋势，城市好于农村。2011年，中心公共卫生人员配置的基尼系数低于0.4，达到相对公平状态，卫生院该系数大于0.4；公共卫生医师配置基尼系数也逐年下降，但2011年仍高于0.5，处于不公平状态。

从服务提供来看，规范建档和计算机管理的基尼系数均由2009年的高度不公平下降至警戒水平，公平性呈持续改善趋势；高血压和糖尿病规范化管理服务的公平性改善较为明显，由高度不公平转为相对公平和警戒状态；妇幼保健服务提供公平性一直处于相对较好的水平，且呈现持续向好趋势；老年人和重性精神疾病管理的基尼系数则由警戒状态和不公平状态转为相对公平状态和比较公平状态，改善比较明显(表8)。

表8

表8(Table 8)

表8 基本公共卫生服务筹资、人员和服务提供的基尼系数 项目 中心 卫生院 2009年 2010年 2011年 2009年 2010年 2011年 公共卫生补助 0.330 0.173 0.171 0.104 0.101 0.080 公共卫生人员 配置 0.412 0.398 0.382 0.478 0.456 0.420 公共卫生医师 配置 0.633 0.594 0.525 0.650 0.648 0.594 居民健康档案规范化建档 0.562 0.527 0.488 0.660 0.517 0.428 其中：计算机管理 0.632 0.629 0.550 0.788 0.650 0.450 高血压规范管理 0.667 0.479 0.384 0.608 0.267 0.265 糖尿病规范管理 0.696 0.572 0.487 0.632 0.491 0.428 孕产妇系统管理 0.310 0.269 0.244 0.269 0.215 0.214 0~6岁儿童系统 管理 0.315 0.270 0.268 0.317 0.303 0.288 65岁以上老年人 健康管理 0.640 0.310 0.313 0.408 0.352 0.322 重性精神疾病系统管理 0.532 0.247 0.237 0.563 0.328 0.293

表8 基本公共卫生服务筹资、人员和服务提供的基尼系数

基本公共卫生服务属于公共产品，政府在公共卫生服务的筹资、规划、监管乃至服务提供方面具有不可推卸的主体责任。^{[10, 11]}从制度设计层面来看，国家实施基本公共卫生服务项目由中央和地方政府拨款，经济相对落后的地区，中央财政投入力度相对更大，以弥补地方财政不足，使经济发展水平不同地区的群众能够享受同等水平的基本公共卫生服务，体现了健康公平的理念。从调研地区实践来看，三省市政府明确了项目所需经费主要由各级政府预算安排，特别是城乡实行统一的人均基本公共卫生服务投入标准，且投入水平逐年增长，为项目广泛开展、提高服务公平性奠定了重要基础。

从基尼系数计算结果看，基层医疗卫生机构公共卫生筹资公平性目前已经达到较好的水平，这主要是由于各省市实行城乡统一的筹资标准。但是，平均化并不等于均等化或公平，由于实施国家基本公共卫生服务项目之初，在确定服务项目种类和补助经费标准时缺乏对基层开展基本公共卫生服务项目成本的科学测算，更没有对不同地区、城乡之间开展服务的成本差异进行论证，因此这种缺乏成本核算的平均化可能会造成一种表面上的公平，可能存在“隐性不公平”问题。

基层公共卫生人员数量虽有所增加，公共卫生医师占卫技人员的比例也逐步提高，但2011年调研地区每万居民配置公共卫生医师不到1名，低于卫生部《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》中原则上要求社区卫生服务中心按每万居民配备1名公共卫生医师的要求。从人员配置公平性看，虽然公平性有所改善，但在农村地区，乡镇卫生院公共卫生人员短缺现象更为明显，处于警戒或不公平状态，改善空间较大。

随着基本公共卫生服务项目的逐步推进，基层医疗卫生机构工作任务逐步加重，对医务人员及其服务能力的要求相应也在提高。基本公共卫生服务提供均具有综合性、连续性的特点，需要公共卫生、临床、护理人员形成团队，相互配合、共同开展服务。访谈发现，临床医生公共卫生服务理念和技能不足，与公共卫生人员协同开展服务的程度较低，使公卫人员短缺问题更为凸显。

从调研地区来看，国家基本公共卫生服务项目主要从重点疾病和重点人群着手为人群提供基本公共卫生服务，服务提供公平性整体得到改善，主要体现在：一是服务内容得到拓展，服务对象更为广泛，从妇女、儿童扩大到老年人群、慢病患者、精神疾病患者等重点人群，并为全人群提供健康管理，特别体现了对弱势人群的关注；二是通过服务提供方式的创新，让目标人群能够真正享受到相关服务，如重庆市实施“公共卫生服务券”制度，完善政府购买公共卫生服务机制，促进服务功能的实现，真正惠及老百姓，提高了资金使用效率^[12]；三是通过加强质量监管和绩效考核，有利于提升基本公共卫生服务的规范程度，使不同人群能够获得同等质量的服务。

然而，访谈发现，在基本公共卫生服务开展过程中还存在一些深层次问题。第一，由于项目实施的任务导向比较明显，对基本公共卫生服务项目的考核评估“重进度，轻质量”。另外，由于各项服务在资金分配权重上有所不同，导致基本公共卫生服务项目发展不够均衡。如健康档案建档率在资金分配中所占权重较高，机构会把更多精力投入到建档中，而忽略了健康档案的使用以及其他项目的开展。第二，有些地方注重基本公共卫 生服务的任务完成情况，而忽略了人手不足、服务能力不够的问题，可能出现“造假”现象。第三，基本公共卫生服务项目涉及人群、 内容广泛，服务提供应突出“防治结合”原则，当前基本公共卫生服务和基本医疗服务割裂现象仍较为明显，如慢病管理，全科医生和公共卫生人员之间服务整合程度较低，“防治分离”现象比较普遍，服务效率和质量受到影响。

在强化政府公共卫生服务职能的同时，注重决策的科学化，对不同地区、不同服务项目的成本进行科学测算，建立基于成本测算的基本公共卫生服务筹资补偿机制，提高资金使用效率；完善基层卫生人才政策，吸引和鼓励优秀公共卫生人才服务基层；以实践技能为核心加强基本公共卫生专业培训，特别是临床医生的综合能力，促进服务的有效整合；充分考虑城乡居民的健康需求和基层医疗卫生机构的实际状况，合理确定基本公共卫生服务项目，与基层人力资源配置和服务能力相匹配；建立以质量为导向的基本公共卫生服务绩效考核机制，在绩效考核中要强调质量和结果指标，避免片面追求数量和任务的完成等短期效应，促进服务项目的均衡发展；创新基层公共卫生服务模式，加强基本医疗与公共卫生的有机结合，开展一体化、团队性服务，提高服务的整合程度，逐步实现防治结合。 致谢

感谢中澳卫生与艾滋病项目的支持；感谢河南省卫生厅黄红霞副厅长、安徽省卫生厅徐恒秋副厅长、重庆市卫生局尹祖海副局长等领导的支持以及调研卫生行政部门和医疗卫生机构的协助；感谢参与调研的中国医学科学院卫生政策与管理研究中心的同事和研究生在资料收集整理和分析过程中付出的辛勤劳动。