, 吴建2, 谢双保3, 张敏3, 赵要军4, 孟庆跃1
2. 郑州大学公共卫生学院 河南郑州 450001;
3. 河南省卫生厅 河南郑州 450003;
4. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030
, WU Jian2, XIE Shuang-bao3, ZHANG Min3, ZHAO Yao-jun4, MENG Qing-yue1
2. School of Public Health, Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450001, China;
3. Henan Provincial Health Bureau, Henan Zhengzhou 450003, China;
4. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Hubei Wuhan 430030, China
临床路径(clinical pathway)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等制定的一个适宜的、能够被大部分患者所接受的照护计划[1]，也是一种改进质量管理、控制医疗费用无效支出的管理模式[2]。截至2011年底，卫生部已经发布22个专业331个病种的临床路径，46.9%的公立医院已经不同程度的开展临床路径管理工作。[3, 4]在开展临床路径管理试点的近4年时间中，对其实施效果的评估、评价研究也随之开展。
根据临床路径的特点，评价具体临床路径管理工作效果，需要考虑两个方面：一是具体机构、病种使用的临床路径是否是一个符合机构和病种实际、科学、可行的“标准”；二是医疗服务提供过程中，这样的“标准”在规范服务行为、提高医疗质量特别是医疗过程质量方面是否达到了预期效果。从目前已有研究看，多是依据国家标准，根据专家意见制定临床路径，缺乏一线临床医护人员的积极参与。[5, 6]但临床路径是特定医疗机构内针对病种所提供的可操作化的路径[7]，其性质和特点决定了必须更符合使用机构、环境和使用者的特点。在临床路径实际落实方面，一般采用终末质量指标，以评价平均住院天数、抗生素使用率、两周再住院率等医疗服务质量终末指标的变化，研究病种次均费用和药品费用变化情况。[8]但一般认为测量实际诊疗服务与临床路径的符合程度，很难得到与医疗质量之间的确切结论，因为测量这一吻合程度所需要的数据条件较为苛刻，基于患者或医护人员自评、手写的病案记录或医院信息系统收集的数据质量普遍较低，导致测量临床路径实施效果十分困难，同时实证研究也显示，临床路径实施情况也确实不尽如人意。[9, 10, 11]
基于此，本文从河南省医疗服务供方支付制度改革的试点实践出发，通过对临床路径文本与国家或省级临床路径编制指南的比对，以及分析医护人员对于临床路径制定、可行性以及对医疗服务影响的认知情况，并采用“临床路径执行吻合度”的概念对医疗机构的临床路径落实情况进行分析，以期为完善相关政策提供参考。
资料来源于对河南省医疗服务供方支付制度改革情况的调研，主要有三个方面：一是医疗机构实行临床路径管理的临床路径文本资料；二是医疗机构的病案数据；三是对医护人员临床路径开发与实施相关问题进行问卷调查。
选择开展多分组病种支付方式的宜阳县和武陟县为试点县，选择未开展多分组病种支付的汝州市作为对照县。在试点县，选择参与支付方式改革的1所县级医疗机构和3所乡镇卫生院作为研究组；在对照县，选择1所县级医疗机构和3所乡镇卫生院作为对照组。
在每个调查机构，根据疾病发生频度，县级医疗机构选择排名前三的病种，每个病种抽取50例；乡镇卫生院选择 排名第一的病种，抽取20例。对2011年全年的病例，研究组按照改革点前后(以2011年6月底为时间分割 点[12])对称进行简单随机抽样，对照组进行简单随机抽样。通过分析改革前后、研究组与对照组之间在临床路径吻合度上的差异，每个病例选取住院病案首页、长期以及临时医嘱进行后续分析。本研究从3个县级机构和9个乡级机构中共抽取了10个病种、676份病历进行分析(表1)。
 | 表1 病例抽取的层级和份数 |
县级机构抽取一线医护人员各15人，乡镇卫生院按照具体人力资源情况抽取一线医护人员各5~10人，具体的抽样原则已在本研究前期的成果中进行描述。[13]
目前国内外关于测量实际诊疗行为与临床路径之间符合程度的研究大多比较复杂，除一般性的使用二进制代码分析临床路径中的关键行为执行情况以外[14]，Advani等人使用QUIL语言来研究临床路径的时间顺序、替代诊疗和患者特异性等[15]。但QUIL语言在模型分析中没有充分的利用医嘱，使得这一研究存在局限。ASBRU、EON、GLIF、PROforma等多种语言和模型系统，也被用于分析临床路径的依从情况，有些模型甚至支持多达43层流结构[16, 17, 18]，但这些研究都基于医生是理性的(优先考虑质量)这一假设，并且通过复杂编程与软件系统，建立医生行为与质量变化等行为结果之间的联系。
现实中，医生对临床路径的依从行为受到多方面因素影响(包括主观和客观因素)，而研究这些影响因素与临床路径依从行为以及医疗服务质量和费用之间的关系，需要对医生的临床路径依从行为进行清晰界定和测量。本研究所提出的临床路径实际操作吻合度算法，是为了客观测量医生在实际诊疗行为中依从临床路径情况，而不将医生行为本身、影响因素与结果产出过早联系起来，这是本研究与既往研究最主要的不同之处。
将每个患者的住院过程分解为若干个“住院单元”，通过对“住院单元”临床路径吻合度的测算，最终叠加成为单个患者住院接受的诊疗服务与临床路径的吻合度。住院单元一般以“日”为单位，但在某些住院天数较长的内科病种的吻合度测算中，住院单元调整以“周”为单位，本次分析中只有脑梗死病种按照“周”住院单元进行评估，其他病种均以“日”作为住院单元。将病种主要分为手术病种与非手术病种进行评估。非手术病种以内科为主，主要评估“住院首日”、“住院次日”、“住院第三日至出院”3个住院单元；手术病种则主要评估“住院首日”、“手术当日”、“术后第一日”、“术后第二日至出院”4个住院单元。
由于吻合度的计算是基于住院患者病案中的医嘱，因此在分析中将单元吻合度细化为医嘱内容的吻合程度，长期/临时医嘱的吻合程度则基于医嘱内所涵盖的诊疗护理行为、用药行为和检查行为与临床路径规定内容的吻合程度(表2)。
| 表2 吻合度的构成情况 |
吻合度计算均以实际提供的医疗服务中临床路径规定项目所占比例或所占要求完成项目的比例作为该项目的吻合度。例1和例2分别对应两种不同吻合度的计算。
例1：剖宫产患者住院首日的临时医嘱检查项目病案记录共执行8项，比照剖宫产临床路径，发现路径规定的检查项目为7项，实际执行的8项检查中，在路径规定内的为6项，非路径范围内的2项。该单元中检查吻合度Jl=6/8=75%；
例2：剖宫产患者住院次日的长期医嘱中关于用药项目病案的记录共执行3项，比照剖宫产临床路径，发现路径规定的用药项目为5项，实际执行的3项检查中，在路径规定内的为1项，非路径范围内的2项。该单元中检查吻合度Yc=1/5=20%；
病例路径吻合度的计算：
单元吻合度 FDn= [(ZcDn+YcDn)/2+(JlDn+YlDn+ZlDn)/3]/2
即，Zc诊疗护理吻合度(Zc)与用药吻合度(Yc)的均值为具体单元长期医嘱吻合度，同理得到临时医嘱吻合度(Jl、Yl和Zl的均值)。长期医嘱与临时医嘱吻合度的均值为该住院单元的路径吻合度。所评价病例的所有住院单元吻合度均值，为该病例最终的临床路径吻合度。
本研究在宜阳县和武陟县的县、乡两级医疗机构中，选取了较为常用的临床路径与卫生部、河南省的相关临床路径标准进行比对。在路径制定方面，宜阳县在遵循卫生部临床路径标准的基础上，对用药的选择和使用进行了细化，并选择性的增加了部分检查；武陟县临床路径与卫生部标准基本保持一致，在较为复杂的B路径制定方面，制定了伴随特定并发症的临床路径(表3)。同一病种，A、B组的判断依据以及A、B组路径的含义已经在前期研究中进行了详细论述。[12, 13, 19]
| 表3 县级医疗机构临床路径与国家标准比对结果 |
在乡级层面，宜阳县乡级临床路径制定与县级特点基本一致。武陟县基本沿用了卫生部的相关标准作为机构使用的临床路径，由于武陟县乡级层面直至2012年才开始扩大病种的数量，因此2011年使用的路径均相对简单，同时也未见B组路径的编制文件(表4)。
| 表4 县级医疗机构临床路径与国家标准比对结果 |
表5汇总了医护人员对于临床路径相关问题的认知。从组织过程来看，研究组所在县的医护人员对于临床路径制定过程的合理性判断总体认同度较高，但武陟县医护人员认为临床路径制定组织过程不尽合理的比例高于宜阳县。从制定的临床路径是否符合专业实际来看，宜阳县医护人员认为所制定的临床路径符合病种和专业实际的程度较高，而武陟县医护人员认为该地区制定的临床路径与本科室的实际符合程度较宜阳县低。90%以上的宜阳县医护人员认为所制定的临床路径对诊疗行为的约束力明显，而大多数武陟县医护人员认为临床路径对诊疗行为的约束并不明显。对于实施临床路径前后诊疗行为是否发生变化，两个县认为变化并不明显的比例均较高，同时医生认为目前诊疗行为变化不明显的程度均要高于护士。
| 表5 医护人员对临床路径的认知与评价, n(%) |
通过对抽取的病例资料分析发现，在3县相同可比的几个病种中，除了小儿腹股沟疝以外，宜阳县级医疗机构均出现了临床路径实施吻合度较高、改革前后变化较大的趋势。汝州作为对照县，其在单病种限价改革中所实施的临床路径实际操作与规定内容差别较大，总体上看，所选病种实际操作与其规定比吻合度不足3/4。武陟县吻合度介于宜阳县和汝州市之间，其相同的几个病例，吻合度的绝对水平和改革前后提升水平都小于宜阳县(表6)。
| 表6 县级医疗机构临床路径吻合度比较 |
表7为乡镇卫生院临床路径吻合度情况。在所选的七个病种中，超过一半的病种路径实施吻合度出现了下降。并且从整体上，只有三个病种的吻合度超过80%。而县级医疗机构吻合度比较高的宜阳县，其乡镇卫生院临床路径吻合度比较低。
| 表7 乡镇卫生院临床路径吻合度比较 |
本研究认为，好的临床路径应该根据国家临床路径指南的具体要求进行制定，在内容和原则上与国家临床路径指南相吻合，通过了卫生行政部门组织的专家审核并进行备案，更重要的是得到一线医护人员的认可。
从结果来看，宜阳县和武陟县都严格遵循了国家颁布的临床路径指南，并在一些细节方面进行细化，更加本地化和具有可操作性。但在临床一线医护人员对临床路径的态度方面，宜阳县和武陟县出现了不同趋势：宜阳县的医护人员对于临床路径制定过程、专业性和对服务提供的约束性评价整体上要高于武陟县，这可能主要源于两县改革推进的方式和进度存在差异。宜阳县采用的是渐进式的增加方式，临床路径的增加趋势较为平稳，有利于医护人员投入足够时间编制临床路径，充分发挥了医护人员的积极性，从而获得了医护人员的较高评价。武陟县采用的是跨越式增加方式，先选择部分病种积累经验，之后迅速扩大病种数量，在短期内增加了患者和费用的覆盖面，因此医护人员一方面需要完成临床工作，另一方面需要投入时间和精力开发本地化的临床路径病种，这给医护人员造成很大压力，医护人员可能由于任务紧迫而无法充分参与临床路径的制定，使得武陟县医护人员的评价整体低于宜阳县。因此，改革的制度设计固然是改革成功的重要因素，但改革本身的操作细节也会影响改革效果。在与临床路径和支付方式相关的改革中，在制度设计方面需要充分调动医护人员的积极性，并且给予改革充分的时间。
临床路径实施的吻合程度反映了医护人员对于临床路径的依从情况，吻合度越高，差距越小，说明在实际操作中临床路径的执行程度越高。在以临床路径为基础的支付制度改革中，很难评价临床路径的实际落实情况。本研究通过引入临床路径制定吻合度这一指标，对临床路径的落实程度进行量化判断。这一指标并非是要求每一个病例的诊 疗行为都与临床路径完全匹配，而是基于一定数量的病例，能够对医疗服务提供的过程进行监督和评价。吻合度 指标能定量展现医护人员落实临床路径的情况，可用于临床路径运行情况的监测，同时作为说明实际医疗服务提供内容与临床路径所规定内容之间关系的指标，可与终末指标共同使用以评价医疗服务质量。
从结果来看，吻合度指标确实反映出改革地区在改革措施实施前后医疗服务提供行为上的一些变化。县级层面，宜阳县的临床路径与实际医疗服务的吻合程度较其它地区高，体现出临床路径在符合国家标准、得到使用者认可的情况下，落实程度较好；也反映出临床路径工作与支付方式同时进行改革，有利于完善医疗服务提供的激励和约束机制。而在乡镇层面，临床路径在规范医疗服务方面的效果并不明显，临床路径与实际医疗服务之间的差异较大，改革前后吻合度的变化呈现增降互现的情况，这可能是由于改革本身在实际操作过程中所设计的激励机制难以兑现，或者与机构内部监督机制无法按照改革设计运行有关。乡镇一级医疗机构的信息化水平较低，改革前期重点关注县级医疗机构等因素，客观上也增加了对乡镇医疗机构服务监管的难度。同时，收支两条线、基本药物政策等对于乡镇卫生院行为的影响也可能导致上述问题，这有待于后续研究进一步验证和分析。
临床路径依从研究需要在以下几个方面进一步探索：一是临床路径执行吻合度的算法可以进一步细化，使得吻合度指标计算更加科学；二是通过计算机编程手段，使吻合度计算更加便捷，最终实现对于临床路径执行吻合度的实时描述；三是基于实证对吻合度指标与质量、费用等相关指标的关系作进一步研究；四是拓展临床路径依从研究的内涵，本研究所阐述的吻合度实际为临床路径完成度的概念，即按照临床路径要求，哪些服务是在临床路径范畴内按时间、数量等要求完成的，后续研究可以进一步对非临床路径的诊疗行为展开分析，以体现实际诊疗中临床路径的变异情况。
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(编辑 赵晓娟)