, 朱坤, 张小娟
, ZHU Kun, ZHANG Xiao-juan
新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)是我国基本医疗保障体系的重要组成部分，完善新农合制度是《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中“加快推进基本医疗保障制度建设”的重要内容[1]。自2009年深化医药卫生体制改革启动以来，各地不断推进新农合制度建设，并取得积极进展。
国内外众多学者对我国新农合的进展开展了许多研究，有研究通过调查特定的参合人员，分析新农合对农民卫生服务利用和疾病经济负担的影响[2, 3]，有研究则利用新农合报表数据分析某个地区的新农合运行情况[4, 5]；有研究从筹资和支付角度反映新农合的运行现状[6]；也有研究结合我国医改进展对新农合制度的运行情况进行了初步分析[7]。总体来看，这些研究从不同角度反映了新农合的运行现状以及新农合制度对农村居民的影响，为全面分析新农合的运行效果奠定了基础。
本研究利用东、中、西部四个省份的新农合报表资料，建立分析框架对我国新农合制度的运行情况进行分析，总结医改三年来我国新农合的进展和成效，发现新农合制度运行过程中面临的问题和挑战，并提出相应的政策建议，以期为完善我国新农合制度提供参考。
根据经济社会发展水平选择了北京市、安徽省、河南省和陕西省作为样本地区，对样本省(市)的新农合部门的主管领导及部分区县的新农合经办机构负责人进行访谈。定量资料来自样本地区2008—2011年的新农合报表资料，定性资料主要来自访谈信息。
根据文献，新农合的运行效果可以从覆盖、可持续性和可携带性三个维度进行分析。[8]根据世界卫生组织的分类标准，医疗保险制度的覆盖(coverage)一般包括三个维度：人群覆盖面(参保率或参合率)、保障范围和补偿水平[9]；可持续性主要关注新农合的经办体系、新农合筹资和支付等；可携带性主要关注新农合与其他医疗保险制度之间的转移接续以及异地结算等。结合国际经验和我国新农合运行现状，本研究分析框架如下(图1)。
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图1 新农合运行效果分析框架 |
住院补偿受益率=当年参合人员住院补偿人次/当年参合人数×100%
当年基金结余率=(当年基金收入—当年基金支出)/当年基金收入×100%
累计基金结余率=累计基金结余/当年基金收入×100%
定量数据主要采用描述性统计分析和比较分析的方法，通过Excel2007和SPSS16.0软件进行分析；定性资料主要将录音资料转录为文字后，对主要观点进行提炼、分析。
四省市均是我国较早开展新农合试点的地区。北京市于2002年7月在大兴区率先开展新农合试点，2004年8月13个涉农区县全部实行了新农合制度 。安徽省于2003年首先在肥西、天长等10个县(市)启动新农合试点工作，2008年新农合制度覆盖所有涉农区县。河南省于2003年首先在信阳、新乡等25个县市启动新农合试点工作，2008年新农合制度覆盖全省157个 农业人口县(市、区)。陕西省于2003年首先在镇安县、彬县和洛川县开展新农合试点工作，2007年新农合制度覆盖104个县(市、区)。
2009年医改启动以来，北京、安徽、河南和陕西四省市新农合参合率均不断提高，2011年四省市的参合率分别为97.65%、98.80%、96.85%和97.10%(表1)，相比改革前的2008年均有明显提高，较好地体现了广覆盖的特点。
 | 表1 2008—2011年样本地区新农合参合率比较(%) |
新农合基金的保障范围逐步由以补偿住院为主向兼顾门诊和住院补偿转变，保障范围不断扩大。医改启动后，四省市在基金配置上均逐渐取消家庭账户，设立门诊统筹基金，用于补助参合农民的门诊医药费用；互助共济范围进一步扩大，参合农民的受益范围更加广泛，基金使用效益进一步提高，有助于引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。为进一步缓解因病致贫和因病返贫现象，四省市先后将部分重大疾病纳入新农合的保障范围(表2)。
| 表2 样本地区新农合保障范围变化情况 |
2008—2011年，样本地区参合农民住院医疗服务的可及性有所改善，住院补偿受益率逐年上升。2011年北京、安徽、河南和陕西参合农 民的住院补偿受益率分别为8.21%、6.59%、7.66%和8.52%(表3)，较改革前的2008年均有较大提升。
| 表3 2008—2011年四省市参合农民住院补偿受益率分析(%) |
参合农民的补偿水平逐年提升，表现为住院补偿封顶线有所提高，实际补偿比有所增加。2011年四省市新农合年度补偿封顶线均超过当地上年农民人均纯收入的6倍，最高达21.15倍(表4)。参合农民住院医药费用的实际补偿比有所提升；2011年安徽、河南和陕西三省住院费用实际补偿比达到45%以上(表5)，比改革前的2008年有不同程度提高。
| 表4 四省市参合农民住院补偿封顶线与农民人均纯收入比较 |
| 表5 2008—2011年四省市参合农民住院费用实际补偿比(%) |
2008—2011年，样本地区参合农民次均住院费用上涨速度较快，四省市中仅北京市的增速低于10%，其余三省均超 过10%，最高的为河南，高达19.95%(表6)。与当地农民人均纯收入相比，四省市中仅陕西省参合农民个人自付住院费用占当地农民人均纯收入比例呈现逐年下降趋势，其余三省市参合农民的个人自付水平未见明显下降(表7)。
| 表6 2008—2011年四省市参合农民次均住院费用及增长率(元，%) |
| 表7 2008—2011年四省市个人住院次均自付费用占农民人均纯收入的比重(%) |
中央和地方各级政府先后多次提高新农合的财政补助水平，尤其是2009年医改以来，政府财政投入力度明显加大，人均补助最低额从2009年的80 元增加到2011年的200元，筹资水平大幅提高。北京市筹资水平明显高于其他三省，人均筹资水平从2008年的336.04元增加到2011年的 637.19元；安徽省、河南省和陕西省的人均筹资水平也显著增长。
筹资来源均以政府财政补助为主，且政府支持力度不断加大，财政补助的比例不断提高，参合人员个人缴费比例较低。北京市以地方财政投入为主，占筹资比例的80%以上，个人缴费所占比例逐年下降，2011年仅为9.57%。2008—2010年其余三省中央和地方两级财政的筹资比例均在40%左右；2011年地方财政补助比例未发生明显变化，中央财政补助比例大幅提高，达到45%以上；个人缴纳下降到13%左右(表8)。
| 表8 2008—2011年四省市新农合筹资水平及构成 |
支付方式改革从按项目付费为主的后付制向单病种付费为主的预付制转变。北京市在23.1%的统筹地区推行支付方式改革；安徽省在全部统筹地区推行以单病种付费为主的支付方式改革；河南省于2010年9月选择30个病种在 30家新农合定点医疗 机构开展单病种付费的改革试点工作，2011年11月将试点病种扩大至100种，同时在全省县级以上定点医疗机构全面开展“按病种付费”(每所医院不少于10个病种)和“总额预算管理”试点；陕西省于2004年开始试点“住院单病种定额付费”改革，2011年在104个县全面实施，病种从最初的30余种扩展到2011年的76种，按单病种付费结算的住院患者比例由初期的不到5％发展到2011年的25％。
新农合基金支出增长速度较快。2008—2011年北京市和陕西省 基金支出增长速度分别为 36.01%和 45.51%，高于同期筹资增长速度(分别为 23.77%和 39.04%)；安徽省和河南省的基金支出增速分别为31.07%和30.54%，略低于同期筹资增速(分别为34.20%和37.55%)(表9)。
| 表9 2008—2011年四省市新农合基金人均支出及增长率(元，%) |
四省市新农合基金结余差异较大，与政策文件“当年基金结余率控制在15%以内，基金累计结余率控制在25%”的规定尚有差距。北京市新农合基金结余率逐年下降，2010年当年基金收支基本平衡，2011年出现赤字，累计结余占当年筹资额的比例(23.21%)控制在国家规定范围内。安徽省新农合基金结余比例较为稳定，略高于国家规定。河南省新农合基金当年结余比例和累计结余比例均明显高于国家规定。访谈中河南省相关领导提到这可能有几个原因： “一是2011年筹资水平大幅增加，统筹基金总量增加较多。这是2011年统筹基金结余率较高的主要原因。二是医疗服务需求释放放缓。随着新农合制度的实施，特别是2008年至2010年，参合人员住院医疗费用补偿比的明显提高，参合人员住院医疗服务需求释放较快，2011年医疗服务需求释放放缓。2011年参合人员住院率为7.66%，较2010年的7.8%降低0.14个百分点。” 陕西省新农合基金结余比例有所下降，2011年基金当年结余比例和累计结余比例分别为10.17%和28.09%(表10)。
| 表10 2008—2011年四省市新农合基金结余情况分析(%) |
新农合经办管理资源短缺，基金监管能力亟待加强。新农合经办人员实际在岗人数超过编制核定人数，2010和2011年北京新农合经办在岗人员超出在编人员的2倍以上(表11)，这反映目前新农合的经办资源不足。访谈中有卫生行政领导也提到： “新农合现在运行状况还是比较好的，就是经办人员不足；我们和人社部门相比，人手少，服务的人比他们还多…；”“…我们现在也有一些人员从其他地方借来的，借人也不能长久，有些人刚熟悉了又回(原单位)去了，再来(借来的)人又要重新开始，新农合这么大一件事老是靠借人也不是办法，这个问题国家和省级应该来协调解决。”
| 表11 2008—2011年四省市新农合经办人员情况分析(人) |
目前调查省市在可携带性方面主要开展了异地结算(补偿)试点，但新农合制度和其他医保制度的转移接续问题仍然未得到解决。
安徽省从2008年下半年起开展省、市级医院即时结报试点，目前全省所有的定点医疗机构都能实现网络即时结报，在省内任何定点医院出院可以即时办理报销结算手续。2010年12月，河南省通过建立全省统一的统筹补偿方案、转诊审 批程序、报销结
| 表12 安徽、河南、陕西三省新农合可实现异地结算的政策分析 |
算流程，完善信息网络、在定点医疗机构成立专门的新农合管理机构以及相关保障措施，在全国率先实现在全省范围内城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医疗费用一卡通即时结算。参合农民在省内任何新农合定点医疗机构就诊，均可享受新农合补偿。2008年7月，陕西省启动新农合省级定点医疗机构报销直补，意味着全省参合农民在省级定点医院住院后，将直接获得医疗补助款(表12)。
卫生部也在积极建设国家级新农合信息平台，拟通过国家级新农合信息平台建设实现新农合患者的跨省即时结报，目前已经在河南、海南、安徽、湖南、湖北、江苏、吉林、内蒙古、北京等省份和部分部属部管医院进行联通试点。
从四省市新农合的运行结果看，新农合制度的覆盖率提高并稳定在95%以上，基本覆盖我国农村居民；筹资水平逐年增加，2011年人均筹资额达到200元以上，发达地区如北京甚至达到600元以上；新农合保障范围逐渐扩大，门诊统筹全面实施，部分容易发生灾难性支出的重大疾病(如儿童白血病、先天性心脏病，肿瘤、肾衰竭晚期等)被纳入新农合的补偿范围；参合农民的住院补偿比例逐年提高，2011年接近50%；参合农民因病致贫和因病返贫现象有所缓解，参合农民发生灾难性支出的比例为23.8%，较2008年下降了1.3个百分点[10]，新农合缓解因病致贫、因病返贫的作用日益显现。
2008—2011年参合农民有病不医现象明显减少，患者两周内未治疗比例明显下降，从2008年的12.4%下降至2011年的6.1%，下降50.8%[10]。同期参合农民的住院利用率逐年提升，2011年四省市参合农民住院率均达6.5%以上，部分省份超过8%；门诊服务利用也明显改善，样本地区的一名卫生局领导认为 “新农合制度开展后，农民小病不拖了，大病也看得起了。” 参合农民也说： “过去不敢看的病敢看了，过去拖着不看的病改为提前看了。”
经办体系逐渐加强并趋于完善，基金运行比较平稳，支付方式改革正在加快推进；异地结算工作也取得一定进展，促进了农村居民合理利用医疗卫生服务并为他们即时结报提供方便。
过去几年我国新农合的筹资水平快速增长，但缺乏制度保障。新农合筹资增长更多的是各级政府投入增加的结果，个人承担的责任比较有限。全国仅江苏省制定了《新型农村合作医疗条例》，并明确了新农合的筹资增长机制，将新农合的筹资水平与当地农民人均纯收入相结合(人均筹资额不低于当地农民人均纯收入的3%)[11]。但调查样本地区的筹资增长机制仍然缺乏可持续性。
样本省市积极探索单病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，但支付方式改的覆盖面仍较窄，对于控制基金支出的作用不明显，部分地区基金支出增长速度明显快于筹资增长速度；支付方式改革滞后导致医药费用的上涨速度未能得到有效控制，进而影响了新农合制度对减轻农民疾病负担的效果。参合农民的疾病经济负担下降不明显。四省市参合农民的个人住院医疗支出仍然呈现逐年上升趋势，与农民人均纯收入相比，仅陕西省的参合农民疾病负担有所下降，其余三省市参合农民的疾病负担未见明显减轻。
过去几年，新农合经办体系逐渐加强，但是经办能力和管理水平与新农合制度的发展要求仍有差距，部分地区经办队伍仍不稳定 。新农合经办队伍建设缺乏相应的制度保障，样本地区中仅陕西省出台了相关规定，大部分地区经办人员的身份和经办经 费问题未得到很好解决。各级经办机构尤其是县乡两级存在编制不健全、人员属性待遇不明确、人员素质参差不齐、工作经费相对不足等问题。经办队伍能力不高，监管人员数量不足，部分人员从医院或者其他卫生事业单位借调；监管人员专业知识缺乏，难以对医疗机构进行有效监管；加之新农合信息化相对滞后，加强新农合基金的监管工作面临挑战。
新农合制度的可携带性至少包括两个方面，一是参合农民的异地就医即时结报；二是农民流到异地后能够与其他保险制度接续。前者正在通过建设新农合国家级平台和加强省级平台建设解决；后者则需要基本医保制度的更深层次改革。近年来，我国长三角地区率先探索跨地区的职工基本医疗保险制度的转移接续问题，促进了长三角地区的人员流动，同时也解决了该区域内职工医保患者跨地区就医和即时结报等问题[12]。这一探索对于我国实现基本医保制度全民覆盖具有积极意义；但是目前仅限于城镇职工医保覆盖人群，对于新农合制度与其他医保制度之间的转移接续问题仍然有待解决。
为了更好地实现我国基本医疗保险制度的全民覆盖，我国的新农合制度仍然需要进一步完善。
一是落实稳定的新农合筹资增长机制。我国应积极探索政府和个人在新农合筹资中的责任，因地制宜，建立与经济社会发展和当地卫生事业发展相适应的新农合筹资增长机制。
二是加强新农合管理体系建设，提高基金监管能力。随着新农合制度的快速发展，对管理体系建设和监管能力提出了更高要求。我国政府相关部门应加强新农合管理体系建设，根据新农合制度发展需要，确定新农合管理资源(人员编制、办公经费保障和房屋、办公设施等)的配置标准，明确各级政府及相关部门在新农合管理体系建设中的职责；切实加强新农合信息系统建设，提高新农合基金监管能力。
三是采取多种形式，控制医药费用过快上涨，减轻参合农民疾病负担。及时总结各地支付方式改革的做法和经验，积极稳妥推进支付方式改革，建立医疗机构参与支付方式改革的激励机制，扩大支付方式改革的覆盖面，提高新农合经办机构监管和评价支付方式改革的能力，控制医药费用过快上涨，减轻参合农民疾病负担。
四要探索新农合与其他医疗保险制度之间的转移接续机制。避免重复参保，解决医保制度不可携带问题，促进劳动力的合理流动，为实现全民医保奠定基础。 致谢
感谢中澳卫生与艾滋病项目的支持和卫生部政策法规司领导给予课题的指导；感谢安徽省卫生厅徐恒秋副厅长、河南省卫生厅黄红霞副厅长和陕西省发改委于春富处长、卫生厅赵峰副处长等领导的帮助以及调研区县卫生行政部门和医疗卫生机构提供的协助。
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(编辑 赵晓娟)