收集国家和省级新农合大病医疗保障相关资料和数据。主要包括：(1)政策文件。国家和地方关于新农合大病医疗保障的相关政策文本。(2)定量数据。以各省份2012年上报的《提高新农合重大疾病医疗保障水平试点工作基本情况调查表》和《提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作补偿情况报表》数据为主要内容，纳入范围为除天津、上海、广东和西藏四地外的27个省份。

利用政策分析的思路和方法，探讨新农合大病医疗保障政策的形成背景、过程与效果。政策背景的梳理主要基于对国家以及省级层面新农合大病医疗保障相关政策文件的归纳整理，发现政策的缘起、演变规律及发展方向。定量资料以描述性统计为主，分层测算不同区域不同种类大病的政策覆盖情况、保障收益情况和补偿比。

新农合自2003年启动以来不断取得新进展，2008年全面覆盖农村地区。2009年，参合人数已达8.33亿，筹资总额为944.35亿元，人均筹资水平113.37元，全国政策范围内住院补偿比达到55%，最高支付限额已经达到农民年均收入的6倍左右，有效缓解了参合农民的就医经济负担。但是，对于一些重大疾病，参合农民医疗费用的经济负担仍然较重，因病致病、因病返贫的现象持续存在^[9]，尤其是农村儿童大病患者因费用较高不能得到及时救治的问题，引起了社会广泛关注。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中对城乡基本医疗保障体系建设明确提出了“从重点大病起步，逐步向门诊小病延伸”的工作要求，为新农合重大疾病保障奠定了政策基础。

考虑到对家庭和社会的影响严重程度，新农合首先选择了从儿童大病开始试点。在各类儿童重大疾病中，先心病是我国5岁以下儿童的首位死因，目前针对于先心病的治疗手段主要以手术为主，但高额的医疗费用给患儿家庭带来沉重负担。儿童白血病的发病率为2/10万人，是一种需要长期治疗的疾病，一般需要2～3年时间，所需治疗费用10万～30 万元，骨髓移植费用30万～100万元，高额医疗费用导致许多贫困家庭放弃治疗，接受正规治疗的患儿不到 10%。在新农合筹资水平难以较快大幅度提高的情况下，2010年先行选择部分儿童重大疾病开展提高保障水平试点，不仅可以有效解决部分农村儿童重大疾病救治问题，也可最大限度发挥有效资源的使用效益，逐步探索符合中国实际的提高重大疾病保障水平的有效途径。

温家宝总理在2010年政府工作报告中明确提出，要开展提高农村儿童白血病、先心病医疗保障水平的试点工作。国务院《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》也将此项试点工作列为重点任务之一。为落实国务院要求，卫生部于2010年6月7日出台了《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，要求各地通过新型农村合作医疗制度和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，优先选择几种危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点，探索有效的补偿和支付办法，提高重大疾病的医疗保障水平。

2010年，新农合大病保障政策明确了提高农村儿童大病医疗保障水平工作的指导思想和基本原则，并就合理确定试点地区和疾病、明确救治医院、完善医疗费用补偿办法、改善医疗保障服务管理和试点工作的组织安排等方面提出了具体要求。各省份选择2~3个适宜的县(市)，从解决0~14周岁 (含14周岁)儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，优先选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿 童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种进行试点。

2011年，新农合大病在保障儿童两病的基础上，逐步向其他成人重大疾病扩展，并要求以省为单位推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平的试点。要求结合当地实际和基金收支等情况，选择疗效确切、费用较高、社会广泛关注的病种，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围，可优先考虑妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病等病种。

2012年，为进一步提高重大疾病患者医疗保障水平、完善大病保障救助机制，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，探索建立重特大疾病保障机制，要求充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。根据国务院和卫生部的政策实施部署，当年的重点工作是扩大新农合大病保障工作的覆盖面和增加病种；探索建立省级统筹的重特大疾病保障基金，提高实际报销比例(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2010—2012年新农合大病保障政策的主要内容

表1 2010—2012年新农合大病保障政策的主要内容

在宏观层面上，地方政府对于中央新农合大病保障政策的贯彻执行比较到位，除个别省份外，绝大多数省份的病种及区域覆盖符合国家要求，更有10余个省份扩充了病种，提高了保障范围。从保障效果来看，全国大病平均实际补偿比达到了65.39%，其中20类大病的补偿比为64.78%，虽然不同大病病种之间实际补偿比存在一定差异，但总体补偿情况较好。儿童两病作为最早开始试点的两类疾病，患者的实际补偿比均超过了70%的国家规定；2012年全面推开8类大病中的其余6种也都实现了较好补偿，实际补偿比均超过了60%，其中重性精神病和艾滋病机会性感染的实际补偿比超过了70%。其余大病的实际补偿也都达到55%以上，普遍高于新农合住院实际补偿比。

重大疾病通常存在着总额高和报销目录外费用多等特点，因此在新农合传统按项目付费补偿方式下，患者的实际补偿比往往大幅低于普通患者^{[11, 12]}，直接导致了沉重的自付费用负担。新农合大病医疗保障政策设立的主要目的是减轻患者高额医疗负担，缓解农村家庭因重大疾病而致贫、返贫的问题。因此，在按项目付费中特别强调了大病补偿不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，不设起付线，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数，保护了患者利益。有研究表明，我国农村家庭发生灾难性医疗支出的比例从2008年的15.1%下降为2011年的13.8%^[9]，可见政策实施和资金投入对缓解农村地区因病致贫、返贫问题起到了重要作用。因此，无论是实施过程还是政策实施效果，新农合大病保障政策都基本实现了预期目标。

从政策覆盖来看，东部的大病参合比明显高于中部和西部，这说明东部有更高比例的大病患者获得了新农合大病保障带来的实惠。东部地区良好的经济、社会和卫生事业的发展水平为大病医疗保障政策提供了资金基础，因此其在政策推进方面具有一定优势。但是新农合大病保障作为一种基础的保障模式，政策覆盖应该注重均等性，中部和西部地区的人群覆盖水平有待于进一步提高。新农合大病患者的补偿比在东中西部地区都达到了60%以上，虽然区域间的差异并不是非常大，但研究发现，东部新农合大病保障的“扩面”工作相对领先于“提升保障水平”，中部地区刚好相反，西部地区则相对均衡。

一是筹资面临挑战。新农合20种大病补偿金额占当年新农合筹资的2.11%。新农合大病保障如果要实现全面覆盖并达到政策要求70%的实际报销比例，需要更多的资金支持。初步测算发现，在新农合整体筹资规模不变的情况下，仅20种大病的保障政策的全面推开就将会占用10%以上的新农合资金，这势必会对新农合普通门诊及住院诊疗的报销补偿带来较大影响。扩大新农合筹资规模是近些年来新农合工作的重要内容之一，但新农合2012年的基金使用率接近了97%，且部分地区已经出现了超支现象。因此，即便是保持现有新农合大病的补偿水平，新农合整体资金的运行也存在挑战。在提高新农合整体待遇的背景下，又要增加大病补偿，有可能导致更大规模的超支和资金运行安全问题。

二是与其他基本医疗保障政策的融合存在挑战。如果将来新农合大病保障与城镇居民大病保险制度融合，如果按照城镇居民大病保险以患者负担的“高额医疗费用”为依据进行分阶段补偿，那么在筹资规模和报销补偿流程上，现行的新农合大病保障工作都会面临重大调整。首先是筹资规模，“高额医疗费用”的判定仅仅与患者发生的医疗费用有关，即现有新农合大病补偿对于病种、定点医疗机构、诊疗规范以及临床路径等的限制都会被逐步消除，大量的补偿需求释放会引发高额的资金需求，将会对筹资带来严重冲击。其次是对现有大病费用审核及报销流程的挑战，目前的新农合大病报销是基于患者一次住院诊疗，而依据高额医疗费用为大病判断依据会更多考虑到患者的年度诊疗费用，这对现有患者诊疗信息及费用统计提出了新的要求。

建议在现有新农合大病保障政策基础上，出台更为明确的指导意见，在考虑不同地区人口、经济以及卫生发展水平差异基础上，分层对涉及大病的具体分类和诊疗规程进行明确界定，并适时确定大病保障筹资与新农合整体筹资的关系，以帮助地方新农合大病保障主管部门制定更加合理的地方政策，更好满足农村居民医疗保障需求。同时，还可以考虑适当调整支付对象，把过去以疾病为基础的整体支付方式适当进行分解，区分基本和非基本的服务项目，结合诊疗流程，根据诊疗需求建立费用逐级分担机制，引导有限资金流向治疗最基本、最必须、最有效的诊疗项目中去。

在提高新农合保障水平基础上，结合患者实际经济负担，分层确定大病医保占新农合筹资比例。对于一些费用高昂的特重大疾病，建议进一步提高统筹层次。建立大病专项基金或大病救助风险转移再保险制度，化解和抵御大病费用风险，保障新农合资金的安全、效率和可持续发展。目前新农合人均筹资水平在以每年超过25%的速度增长，如果保持这个趋势，并从其中拿出一部分来支持新农合大病保障工作，则政策的可持续性上会有一定保障；否则，随着大病治疗费用的增长，新农合大病的可持续性将有可能受到影响。因此，建议扩大筹资来源，寻求更多的政府和社会资源，促进新农合与医疗救助、慈善基金和商业保险等有效协作。

重大疾病的诊疗技术和项目存在不确定性，缺乏规范性的监管措施与有效手段。在医疗资源和大病保险基金有限的情况下，应重点加强对重大疾病诊疗技术和医疗服务行为监管，控制不合理的医疗费用支出，减少医疗资源浪费，降低居民重大疾病负担。以患者为核心，加强对重大疾病的医疗质量和效率监测，防范医疗风险，保证医疗质量。从患者受益角度对各地大病保障政策的实施效果进行常态化的跟踪评价,在此基础上建立相应的问责机制，提升大病保障基金使用效率，保障患者权益。 致谢

感谢原卫生部农卫司领导和调研地区卫生行政部门、相关机构领导和专家给予的支持和帮助；感谢国家卫生计生委法制司韦潇在前期课题研究中付出的辛勤努力和做出的贡献。