, 代涛1
, 张小娟1, 毛瑛2
2. 西安交通大学公共政策与管理学院 陕西西安 710049
, DAI Tao1 , ZHANG Xiao-juan1, MAO Ying2
2. Shool of Public Policy and Adminisration, Xi'an Jiaotong University, Shaanxi Xi'an 710049, China.
完善新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是我国医改的重要内容，支付方式的改革对于完善新农合制度、推动农村医疗卫生机构运行机制改革和服务模式转变具有重要的现实意义[1]。
随着新农合覆盖面的迅速扩大，筹资水平的逐渐提高，如何提高参合农民的实际补偿水平，以有效缓解参合农民疾病负担已经成为新农合发展过程中亟需解决的重要问题。从后付制向预付制转变已经成为支付方式改革的世界潮流[2]，针对供方的支付方式改革，有助于控制医药费用不合 理上涨，提高参合农民的受益水平，减轻其疾病经济负担；有助于促使医疗机构建立合理的激励分配机制，规范医疗服务行为和管理，提升医疗服务质量[3, 4, 5]。新医改方案出台后，我国各级新农合经办管理机构积极探索支付方式改革，从后付制向预付制转变，针对供方的预付 制支付方式主要包括总额预付制、按人头付费、按病种付费和按服务单元(住院床日、人次)付费等[6]；其中按病种付费是各地运用最多的支付方式。
陕西省是我国较早开展新农合支付方式改革的省份之一。自2003年试点新农合制度以来，陕西省一直把支付方式改革作为巩固和发展新农合制度的重点，积极探索由后付制向预付制的改革，变按项目付费为按病种付费和按诊次付费。2004年，陕西省新农合管理部门开始尝试采用“住院单病种定额付费”模式对新农合住院统筹基金进行管理，科学测算部分病种在医疗服务过程中发生的合理费用，作为医疗机构接诊该病种患者的医疗服务收入；医疗服务收入再划分为新农合支付额度和患者自付部分，由新农合基金和患者共同负担”。2011年，这一模式已在陕西省的104个县全面实施，病种从最初的30余种扩展到2011年的76种，按照单病种模式结算的新农合住院患者比例由初期的不到5%发展到2011年的25%。[7, 8]
为全面了解单病种定额付费对各方带来的影响，进一步完善单病种定额付费支付方式改革，本研究拟对陕西省部分试点县单病种定额付费支付方式改革的效果进行分析。
在陕西省选择单病种定额付费改革起步较早、覆盖面较广的镇安、旬邑两县作为研究对象。收集了2008—2011年陕西省及镇安、旬邑两县的新农合 报表并收集了镇安、旬邑新农合数据库信息。调查两县的县级医院医务人员164名，了解他们对单病种定额付费的认知和态度。采用焦点组 访谈和个人深入访谈的方法了解相关部门对单病种定额付费改革的看法，个人深入访谈的对象主要为省级新农合管理部门负责人和县级新农 合经办中心负责人，共访谈3人；焦点组访谈的对象包括县级医疗机构负责人、医务人员、乡镇卫生院负责人等，共29人。
根据陕西省样本区县新农合单病种定额付费改革的实施情况，形成如下分析框架(图1)。主要从医疗机构、参合农民和新农合基金三个方面分析单病种定额付费支付方式改革的效果。医疗机构主要从医疗费用、服务质量和医务人员行为三个角度进行阐述；参合农民主要关注其服务可及性、就医流向和受益水平；新农合基金主要关注参合农民住院费用的变化以及基金的风险等。
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图1 单病种定额付费改革的实施效果分析框架 |
定量数据利用SPSS13.0和EXCEL2007等软件进行描述性统计分析，定性数据转录为文字后进行分析。
镇安县自2003年被确定为陕西省首批新农合试点县，随后开展了一系列支付方式改革，在住院补偿方面推行单病种定额付费。目前住院单病种定额付费已覆盖县内所有定点医疗机构，同时卫生局要求乡镇定点医疗机构必须100%执行单病种付费，县级定点医疗机构单病种的例外病例数必须控制在当月新农合住院患者总人数的10%以内，超额费用控制在总费用的30%以内。镇安县单病种定额付费覆盖病种从2003年的38个扩展到2011年的67个，按单病种结算住院人次占参合农民住院总人次的65%以上[9](表1)。
旬邑县2006年开始探索住院单病种定额付费支付方式改革，单病种数从最初的43种增加到2011年的81种。按单病种结算住院人次数占住院总人次数的比例也逐年增加，目前达到22%左右(表1)。与镇安县相比，旬邑县实施单病种定额付费改革的病种数更多，但单病种结算人次所占比例较低。
 | 表1 2008—2010年镇安、旬邑单病种数及单病种结算住院人次占住院总人次比例 |
单病种定额付费改革后医疗机构次均住院费用增速减缓。2000—2002年，新农合实施之前，镇安县内医疗机构次均住院费用年均增长速度为10.69%；2004—2011年，开展单病种定额付费改革后，住院次均费用年均增速仅为4.34%，医疗费用过快增长的势头得到有效遏制(表2)。医疗机构管理人员也谈到： “实施单病种定额付费改革，我们的费用控制意识增加了，现在费用(增长速度)确实比以前下降了。”
| 表2 镇安县支付方式改革前后县内医疗机构次均住院费用及年均增长速度比较 |
镇安县近一半的医生认为单病种定额付费对医疗费用无影响，认为会增加或减少医疗费用的医生比例接近，分别为28.8%和23.1%；旬邑县71.9%的医生认为单病种付费能够降低医疗费用，只有2.1%的医生认为可能会增加医疗费用(表3)。
| 表3 陕西省样本地区医务人员对单病种付费与医疗费用关系的看法(%，n) |
单病种定额付费改革对医疗服务质量的影响尚不确定。2008—2011年镇安县人民医院的平均住院床日有所下降，但仍高于全国二级医院同期水平(2008年9.5天，2009和2010年9.4天)；旬邑县人民医院的平均住院床日没有明显变化，维持在9天左右，与全国二级医院平均水平相当。医疗 服务质量指标中，镇安县人民医院住院患者好转率明显上升，CT检查阳性率和危重病人抢救成功率没有明显变化；旬邑县人民医院的CT检 查阳性率、住院患者治愈率和危重病人抢救成功率呈现改善趋势；镇安和旬邑县医院院内感染率呈现逐年下降趋势，均低于全国政府办综合医院感染率(2010年1.2%)(表4)。
| 表4 2008—2011年镇安、旬邑县医院医疗质量指标分析 |
但两县医生对单病种定额付费与医疗质量关系的认知差异较大，镇安县42.0%的医生认为单病种定额付费会降低医疗服务质量，认为会提高医疗服务质量的医生只占14.0%；旬邑县43.3%的医生认为单病种定额付费有助于提高医疗质量，只有9.3%的医生认为会降低医疗服务质量(表5)。
| 表5 陕西省样本地区医务人员对单病种定额付费与医疗服务质量关系的看法(%，n) |
单病种定额付费对医务人员的满意度产生一定影响。镇安、旬邑医务人员认为单病种定额付费对工作满意度没有影响的比例分别为38.0%和48.4%；认为工作满意度有所提高的比例分别为14.0%和45.4%；认为工作满意度有所下降的比例分别为48.0%和6.2%(表6)。对于工作满意度下降的原因，访谈中有医生提到 “手术病人术后第三天费用已超，如伤口感染谁负责，医生太难，‘出事’是医生的，超费也处理医生，医生没法看病，压力太大。”
| 表6 陕西省样本地区医务人员对单病种定额付费对工作满意度的影响的看法(%，n) |
实施单病种定额付费，参合农民住院医疗服务的可及性有所提高。实施单病种定额付费，消除了农民对繁杂收费项目的疑虑，符合农民的消费习惯，患者易于理解接受；农民在入院之前能够知晓自己需要承担的费用，打消了过去农民担心医院乱收费的顾虑，有病不治的现象减少，医疗服务利用可及性得到明显提高。镇安县参合农民住院率从2006年的3.18%上升到2011年的6.94%；旬邑县参合农民住院率从2006年4.53%增加到2011年8.90%(表7)。镇安县参合农民的住院率均低于陕西省的平均水平，而旬邑县总体上高于陕西省平均水平(2010年例外)。
| 表7 2006—2010年镇安、旬邑与陕西省参合人员住院率分析(%) |
单病种定额付费有助于引导患者合理就医，促进卫生资源有效利用。单病种定额付费模式规定了县、乡两级医院相同的补偿额度，不同的费用定额和自付费用定额，通过经济杠杆的调节，引导参合农民理性选择医疗机构，常见病去乡镇卫生院、疑难重病到县级医院。实施单病种定额付费后，镇安县、旬邑县参合农民选择县内医疗机构住院的比例明显高于陕西省的平均水平(表8)，这说明单病种定额付费改革促进了患者利用县域内卫生服务，既减轻了患者负担，也使县域内卫生资源得到充分利用。
| 表8 2006—2011年镇安、旬邑县及陕西省参合农民住院服务利用流向分析(%) |
实施单病种定额付费后患者的疾病负担明显减轻。镇安实施按单病种定额付费患者的实际补偿比高于当地参合住院患者的平均水平，县级医疗机构的差距尤为明显；旬邑县实施按单病种定额付费患者在乡镇卫生院的实际补偿比高于当地参合住院患者的平均水平，2008—2010年县级医疗机构中单病种定额付费患者实际补偿比高于当地参合住院患者的平均水平，但2011年略低于平均水平(表9、表10)。这说明单病种定额付费降低了患者的自付比例，疾病负担有所减轻。
| 表9 2008—2011年镇安、旬邑县医疗机构单病种9支付患者住院费用实际补偿比分析(%) |
| 表10 2008—2011年镇安、旬邑县参合人员住院费用实际补偿比分析(%) |
单病种定额付费改革后参合农民次均住院费用增速减缓。实施单病种定额付费改革前，镇安县单病种覆盖的患者次均住院费用高于非单病种的患者，而在实施单病种定额付费改革后，按单病种结算的患者次均住院费用明显低于非单病种结算患者(表11)。2004年实施单病种支付方式改革以来，按单病种支付的患者的次均住院费用增长了7.0%，而非单病种支付患者增长了49.12%，单病种定额付费在控制费用过快增长方面发挥了积极作用。
| 表11 2004—2010年镇安县单病种、非单病种支付患者平均住院费用及增长率分析 |
实施单病种付费改变了参合农民的住院服务流向，基金流向县外医疗机构的比例上涨速度较慢，也有助于降低新农合基金的风险。2006—2011年，镇安和旬邑县新农合补偿基金流向各级医疗机构的比例呈现相似的变化趋势，即流向乡镇卫生院的比例不断减少，而流向县外医疗机构的比例不断增加。但从构成上看，镇安县流向县外的新农合基金比例低于陕西省，如2011年镇安和陕西省流向县外的基金比例分别为31.66%和48.11%；2008—2010年旬邑县新农合基金流向县外的比例高于陕西省水平，2011年这种趋势逐渐扭转，新农合基金流向县级医疗机构的比例增加(表12)。
| 表12 镇安县、旬邑及陕西省各级医疗机构新农合住院补偿基金流向比较分析(%) |
合理确定支付标准是实施单病种定额付费改革的前提和基础[10, 11]。样本地区在实施单病种定额付费改革时，大多参照定点医疗机构前 三年的病种费用确定当年该病种的定额标准；但是标准一旦确定后，以后如何调整缺乏科学的标准。有的地区根据医疗费用的上涨情况和当地的CPI适度调整单病种定额付费的标准，但有些病种的定额标准一旦确定，2—3年都不做调整，导致医疗机构不愿或消极实施单病种定额付费改革。缺乏科学的定额标准调整机制给单病种定额付费的可持续性实施带来挑战。
单病种定额付费能否控制医药费用的上涨主要取决于其覆盖范围、实施程度以及对供方的监管措施等。从样本地区的实施情况看，单病种定额付费覆盖的病种其医疗费用增速较慢，此类疾病的医药费用得到有效控制。从覆盖范围来看，单病种定额付费覆盖的病种范围越广，对于医药费用的控制效果越好，镇安和旬邑县的结果也证实了这一观点。对供方的监管措施越严格，规避单病种定额付费、发生费用转移和编码上移(upcoding)的概率就越低，则费用控制效果越好[12]。但从样本地区的实施情况看，对供方的监管仍然有待加强。一方面要防止医务人员寻找借口规避实施单病种定额付费，另一方面要防止定点医疗机构将风险转移给患者，增加患者的疾病负担。在样本地区第一种现象比较常见，第二种情况也时有出现。一些定点医疗机构，尤其是县级医疗机构在单病种付费管理上包赢不包亏，单病种有盈余按单病种报销，一旦超支则巧立名目按非单病种报销或者让患者门诊购药缴费，将风险转移给患者，加重患者的疾病负担，与单病种付费的初衷背道而驰。
建立针对供方的合理的激励约束机制是顺利实施单病种定额付费的重要条件。样本地区在实施单病种定额付费时对于供方更多地是从约束的角度出 发，建立了一些惩罚机制(如超过支付标准由供方承担等)，忽视了建立针对供方的有效激励机制，从而导致激励不足，影响了供方主动实施单病种定额付费改革的积极性以及单病种定额付费对费用控制的效果。旬邑县的结果显示，其涉及的病种数不断扩展，但实施单病种支付的人次数占新农合住院患者比例增长有限，一方面是因为病种定额标准的制定不够科学，另一方面则是缺乏针对供方的激励机制；旬邑县医疗人员认为单病种 定额付费改革有助于控制费用，但实际效果并不理想，认知和实践的差异进一步说明了建立健全针对供方激励机制的必要性。
一要科学制定支付标准，为顺利实施单病种定额付费改革奠定基础。在测算标准时要充分考虑当地的经济发展、物价指数上涨等因素，出台的标准应能较好地反映医疗服务的成本，只有这样才能保证支付方式改革的可持续性。
二要建立健全针对供方的有效激励机制。加强与定点医疗机构的合作，促使医疗机构积极实施单病种定额付费改革，主动控制医药费用的上涨速度。
三要加强单病种定额付费对医疗服务质量影响的研究。全面分析单病种定额付费对医疗服务质量可能带来的影响，积极研究对策以防止其对医疗服务质量带来负面影响；条件成熟的地区可以探索以临床路径为基础的单病种定额付费制度，在保证医疗服务质量的基础上控制医药费用的快速上涨。
四要加强对定点医疗机构的监管。完善新农合信息系统，加强经办机构对定点医疗机构的监管能力，建立健全对定点医疗机构的监管机制，确保医疗机构全面落实单病种定额付费改革，防止其转移风险和损害患者利益。
致谢
感谢中澳卫生与艾滋病项目的支持；感谢陕西省发改委于春富处长和陕西省卫生厅赵峰副处长等领导提供的支持和帮助。
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(编辑 赵晓娟)