, 罗荣
, 金曦, 杜立燕, 胡文玲
, LUO Rong , JIN Xi, DU Li-yan, HU Wen-ling
随着经济水平和医学技术的快速发展，我国医疗卫生资源和医疗服务水平大幅度提高，儿童医疗保健服务能力明显改善，儿童健康水平不断提高，婴儿死亡率从2005年的19.0‰下降到了2010年的13.1‰，5岁以下儿童死亡率从2005年的22.5‰下降到了2010年的16.4‰。[1]但是，近年来社会对儿科医疗服务资源缺乏，儿童就医难的呼声越来越高。[2]儿科医疗服务资源的发展落后于医疗服务资源的总体水平,儿科床位增长速度相对缓慢。[3]目前，对于儿科床位配置的研究相对较少，国内尚缺乏全国性的调查研究。因此，为了解我国不同地区儿科服务资源及服务状况，本研究对全国儿科医疗服务机构进行了调查，对儿科床位配置情况进行分析，评价不同地区儿科床位数量是否满足服务需求，以及儿科床位设置的公平性和合理性，发现存在的问题，为完善我国儿科床位配置提供参考依据。
在全国范围内按照每个省(自治区)尽可能抽取一个地市的原则，采用系统随机抽样方法共抽取29个省的44个地市，调查对象为被抽取的地市中所有提供儿科服务的医疗机构。
设计调查表，举办培训班，在每个省级妇幼保健机构和样本地市的卫生行政部门分别指定一位课题负责人，并对课题负责人进行培训。由课题负责人培训和指导本地市被调查机构的调查负责人填写调查表，并负责质量控制。调查内容包括被调查机构2008—2010年儿科床位数量、儿科服务提供和服务利用情况。
为了减少因为抽样造成的地区差异，根据抽样方法和抽样比例分别对数据进行加权处理(文中数据均为加权后的数据)。采用Excel 2007 建立数据库，SPSS17.0 进行数据统计分析。
泰尔指数的计算方法[4]：设E、C、W分别代表东部、中部和西部地区，G代表人口，T代表床位。以东部为例，设Ti代表东部地区第i省医院床位数占我国医院床位总数的比例，Gi代表东部地区第i省市区的人口数占我国人口总数的比例；设TE代表东部地区医院床位数占我国医院床位总数的比例，GE代表东部地区人口数占我国人口总数的比例，WE和Wi分别表示东部地区和i省市区的床位与人口的比例。则各地区的不公平指数：TE=ΣETi,GE=ΣEGi,IE=ΣEgEilog(WE/Wi)；地区间的不公平指数是：IL=GElog(GE/TE)+Gclog(GC/TC)+GWlog(GW/TW)；总的不公平指数是：I=IL+GEIE+GCIC+GWIW。
本次调查2 221所提供儿科住院服务的医疗机构，其中东部地区有617所，占27.8%，中部地区有898所，占40.4%，西部地区有706所，占31.8%；市级及以上的机构有167所，占7.5%；县区级机构有513所，占23.1%，乡级机构数量最多，为1 541所，占69.4%。全国平均每千人口拥有儿科床位0.20张，西部地区为0.25张，高于东部(0.16张)和中部(0.20张)。
2010年全国儿科总床位是27 185张，其中县区级所占的比例最高，为44.9%；其次是乡级机构，为29.4%；市级及以上机构所占比例最低，为25.7%(表1)。
 | 表1 2010年不同地区不同级别儿科服务机构儿科床位数 |
2008—2010年，不同地区不同级别医疗机构儿科床位数量均呈逐年增长趋势，中部地区增长最快，市级及以上机构和县区级机构的增长幅度明显高于乡级机构。其中，中部地区县区级机构床位数增长幅度最大，2010年比2008年增长了18.6%(表2)。
| 表2 2008—2010年不同地区不同级别儿科服务机构儿科床位数情况 |
市级及以上机构中，东部地区三年的床位利用率均超过了100%，中部地区在90%左右，西部地区在95%以上；县区级机构中，东中西部地区的床位利用率均超过80%，东部和西部床位利用率逐年上升；乡级机构中，西部床位利用率较高，在75%以上，中部床位利用率较低，约55%左右(表3)。2008、2009、2010年全国医疗服务机构床位利用率分别是74.6%、77.7%、79.0%[1]，而这三年医疗机构儿科床位利用率分别为82.3%、84.5%、84.9%，均高于床位利用率总体水平。
| 表3 2008—2010年不同地区不同级别儿科服务机构儿科床位利用率(%) |
2008—2010年，不同地区的市级及以上机构平均住院日为6~8天，县级机构为4~5天，乡级机构为3~4天，不同年份之间变化不大(表4)。
| 表4 2008—2010年不同地区不同级别儿科服务机构儿科平均住院日(天) |
泰尔指数是反应卫生资源配置公平性的指标，泰尔指数越接近于0，表示分配越接近于均等。全国儿科床位配置泰尔指数为0.077 5，各地区之间儿科床位配置泰尔指数为0.016 4，东部、中部、西部地区内部儿科床位配置泰尔指数分别为0.103 0、0.031 7、0.033 2，均比较接近于0。
2008—2010年间，不同地区不同级别的儿科服务机构床位数都有不同程度的增长，中部地区增长最快，尤其是县区级机构，到2010年增长率已经达到了18.6%。但是整体儿科床位仍显不足。据我国2011年卫生部统计年鉴显示，我国千人口总床位为3.56张。本研究结果发现千人口儿科床位为0.20张，儿科床位数仅占总床位数的9.3%，而我国0~14岁儿童为2.23亿，占全国总人口的16.6%。
2008—2010年，全国医疗机构的床位利用率分别是74.6%、77.7%和79.0%，本次调查的市级及以上机构和县区级机构的儿科床位利用率均超过了全国整体水平。2008—2010年市级及以上机构的儿科床位利用率分别为96.7%、100.5%和99.1%，县级机构床位利用率均在85%左右。
相关研究显示[6, 7]，我国综合性医院的儿科经济效益差，医院不重视儿科的发展，同时儿科医生的工作量较大而收入低，儿科医师流失 现象严重，使综合性医院的儿科功能逐渐萎缩。全国仅有46.9%的综合医院设有儿科，儿科床位总数只占综合性医院床位总数的5.3% [1]，同时儿童专科医院的发展功能受限，不能有效弥补综合性医院儿科床位不足的现象，使儿科病床使用率较高，儿科床位数量总体不足。
床位供需平衡评价采用供需比方法，供需比值在l±0.15范围内，为供需平衡；供需比值在1±0.05范围外，但是在1±0.15范围内，为基本平衡；当供需比值<1-0.15为短缺或不足。[8]从计算结果来看，东部和中部地区的儿科床位供需比最大值是0.73，表明儿科床位资源比较短缺。西部地区儿科床位资源基本可以达到供需平衡，可能因为本研究仅从数量上进行分析，没有考虑地理和交通因素对床位数量的影响。西部人口少于东部和中部，不同地区按照同样的床位利用率和平均住院日等标准来推算，西部所需儿科床位数量少于东中部地区，因而相对而言，床位供需矛盾较小。
在提供儿科住院服务的医疗机构中，乡级机构比例最大，占到69.4%。这与乡卫生院基本都设置儿科床位，且乡卫生院数目众多有关，但是其床位 仅占29.4%，这与乡级医疗服务水平相对较低，只能处理简单常见病症相符合。县区级机构数量虽然仅占23.1%，但县区级机构儿科床位所占比例最高，占44.9%。市级及以上机构数量占7.5%，儿科床位占25.9%。目前我国城镇人口和农村人口基本持平，分别占49.68%和50.32%， 但农村儿童比例远高于城市，分别占77.7%和22.3%。[9]但由于优秀的儿科资源主要集中在城市，市级及以上机构儿科的服务水平较高，疑难病例比例高于县区级和乡级医疗机构。本研究结果也显示，市级及以上机构儿科平均住院床日和床位利用率均高于县区级和乡级的水平，应该适当增加市级及以上机构儿科床位数量。
结果显示，全国儿科床位配置泰尔指数为0.077 5，国内目前对于儿科床位配置公平性的研究较少，全国医疗机构总床位配置的泰尔指数在0.01~0.1之间[10, 11, 12]，本研究结果也在此范围之内。东中西部地区内部儿科床位配置泰尔指数分别为0.103 0、0.031 7、0.033 2，均大于东中西部地区之间儿科床位配置泰尔指数(0.016 4)，说明目前我国各地区内部儿科床位分配不均等对我国儿科床位配置公平性的影响较大。[13]东部地区的泰尔指数约为0.103 0，高于中部(0.031 7)和西部(0.033 2)，可能是由于东部地区各省市间经济发展水平差异较大，各地区财政对医疗卫生支持的差异影响了以病床为代表的医疗资源配置，这也与相关研究的结果一致。[14]但是在本研究中，泰尔指数的计算仅仅考虑了按照人口计算配置儿科床位的公平性，没有考虑不同地区的地理特征和交通状况，一些交通不便、经济欠发达的偏远地区反而需要较多的卫生资源，因此，在儿科资源配置时应该考虑到这些人群的服务可及性。
针对目前我国儿科床位数量不足的现状，在各地区域卫生规划中应该加强儿科床位的合理配置，适当增加儿科尤其是中东部地区儿科床位配置数量。根据各地儿科服务机构的种类和地域分布特点，调整综合性医疗机构内部床位设置，有针对性地加强儿童专科医院的建设。在县级及以上医疗机构 ，增加儿科床位数量，降低过高的儿科病床使用率，相应增加儿科医务人员的配置数量，提高服务能力，保证儿科医疗服务质量和安全。同 时，加强市级及以上、县区级和乡级医疗机构之间的分工和协作，完善基层机构和上级机构之间的双向转诊机制，提高儿科床位资源利用效率，满足儿童医疗服务需求。
| [1] | 中华人民共和国卫生部. 2011年中国卫生统计年鉴[M]. 北京： 中国协和医科大学出版社， 2011. |
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(编辑 薛 云)