纵向型医联体，即由一定区域范围内高层级的医疗机构（如三级医院或二级医院)，联合区域范围内低层级的基层医疗卫生机构（社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等)，组成纵向协作的卫星式服务组织形式，使得区域内各层级医疗机构形成一个分级诊疗秩序良好、层级分明、功能定位清晰、方便患者有效合理适度使用卫生服务资源的整合型卫生服务组织。患者可以选择就近的联合体签约，在基层首诊，并实现联合体内双向转诊。

以“医疗联合体”为关键词的国内文献早在20世纪90年代初期就有，数量不多，主要是县镇联合的医联体形式^{[2, 3]}，效果和进展不明显。到2010年之后逐渐增多，主要是以大型医疗机构联合下级基层医疗机构构建的医疗联合体形式居多，也有县域内县镇村一体化管理的形式^[4]。文献主要集中在深化医改之后的三年，形式更加丰富，层次更加深入，涵盖面更加广泛。文献中提到的整合或者协作名称主要有：医疗联合体、医疗集团、医疗共同体、医疗联盟、县镇一体化管理等，按模式主要有以下两类。

从目前各地纵向医疗联合体的组织形式看，除上海外，其余大部分是以行政管理为纽带，在医疗技术上互相联合，在财务、人力、医保方面相对独立，未触及各层级医疗机构之间的根本利益，运行相对比较容易，但是组织相对松散，主要靠行政手段和技术帮扶，并未形成依靠利益和责任紧密关联的相关体。因此，大部分地区在实践探索中暴露出各方面的问题。在效果方面，可能由于各地探索的时间不长，目前有文献证明双向转诊和基层医疗机构门诊人次有所提高外^{[2, 3, 5, 6]}，但未有数据证明其它方面的成效。但初步效果归纳起来主要有以下几个方面：

一是通过技术协作和统一管理，上级医疗机构加强了对基层医疗机构的人员培训、业务指导和出诊查房等，有效提升了基层医疗服务水平和资源使用率；二是通过协作，双向转诊实现程度有所提高，初步形成了区域内分级诊疗的就医格局；三是通过推行分级诊疗，降低患者医疗费用；四是明确了区域内不同层级医疗机构之间的功能定位。^[5]

由于我国不同层级财权与事权统一分级管理的体制原因，外在阻力大，进行纵向医疗资源统一管理、优化组合的协调难度大。囿于这种层级管理分割的体制原因，目前国内试点的大部分医疗联合体，只能是很松散式的上下层级机构的自由组合、分工协作，重点是加强技术支持、人员培训、管理指导，在一定程度上实行双向转诊。没有建立责、权、利对等的整体筹资分配机制，尚未触及利益分配，降低了运行效率，未达到使医疗联合体主动积极地去寻求以服务需方健康管理为目的的医疗卫生服务目标。

由于目前大部分纵向医疗联合体探索采用以行政手段、考核指标为主的组织形式，筹资机制没有改变，医保政策也没有给予筹资和引导分级诊疗的协同支撑，使得医联体欠缺内在激励机制。一方面，使得患者双向转诊中就诊不便^[12]，另一方面，没有一个良好的筹资和支付机制，医联体的效率不足以显现，向服务需方提供整体健康管理的内在动力也不足以发挥。此外，各层级医疗机构纵向协作的内在动力不足。

由于服务能力的差异，基层医疗机构与上级医疗机构对接的能力不足，对下转患者的接纳量不够，体现在床位量、科室、专业人员对接方面。^[13]目前基层首诊存在一定困难，主要是群众对医联体不够信任，对基层医疗卫生机构不认同，部分机构也出现基层医疗机构暂时没有能力接纳下转患者，部分患者也不愿意下转的情况。^[5]这些均进一步加剧了基层首诊的困难。目前大部分试点探索的医联体也还没有建立统一的内部医疗质量标准。

从国家及各省层面上推进区域基层卫生信息平台建设的进度来看，大部分地区目前的信息化网络支撑不够完善，是当前显现的一个突出问题。医联体的有效运行依赖于信息化，只有实现医联体内部卫生信息实时采集与共享，建立以电子健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台，才可以将不同层级医疗机构及其服务过程整合起来。同时信息化的运用可以精确测量工作量，是科学合理的机构和人员绩效考核的基础，这也是医疗联合体内部精细化管理和内部结算所需要的。

精细的分工协作、纵向整合的卫生服务体系，需要政府强有力的制度安排。建议中央层面首先明确政策设计，改革管理机制，实行管办分离，即在规划中不同层级医疗机构以单个医疗联合体的组织成员存在，原建制可以不变更，法人不变，财务、人员等内部治理由医联体理事会负责下的总监管理。原本不同层级拨付的发展建设支出（包括基本建设、大型设备配备、人员经费等)仍然可以分级拨付，维持不变，但是运行经费统一拨付给医联体，可由各地市的卫生局或医院管理局统一执行经办。其次，县域层面、地市层面则要按区域总体规划，合理设置成若干个医联体。同一区域发展几个医联体，鼓励竞争，鼓励患者向医联体签约，自由选择。^[14]建议以地域行政区划为基本单位，如以县为基本单位，以地级市为大单位，将现有不同层级医疗机构分区域按床位量、服务能力进行合理规划和设置，组成若干区域医疗联合体，对居民实行契约式服务。

如果在政策设计中将医联体视为一个整体对待，那么医联体本身就有内在动力通过人才柔性流动和灵活调配人员、人才培养培训、加强基层医疗机构建设等措施，提高基层机构的服务能力。此外，继续加大提高基层医疗机构服务能力的政策实施力度，多渠道、多层面推进人才队伍培养培训，并加快进度，因为人才问题已经是制约瓶颈。同时用提高收入、骨干津贴、补贴、周转住房、特岗待遇，以及将不同功能定位所属层级的医疗机构医务人员职称晋升，按其功能定位给予分开归类评定等政策，吸引医学生留在基层工作。在我国城乡区域差别不能弥合的相当长时期内，必须有特殊人才政策吸引人才。在岗人员培训和降低执业准入门槛须结合进行。

在整合型服务体系构建方面，县域具有天然优势。县域历来是我国行政管理的基本单元。建议对县域做出整体制度安排，按整合型服务体系的理念进行规划运行，将县域作为重点，加强整合型农村卫生服务体系建设。在制度安排方面，可将县域内的县、镇（街道)、村不同层级医疗机构分片划分组成1~3个医疗联合体，按照医联体模式运作，在现阶段，可以不改变机构建制和单一机构法人，实行理事会负责下的总监负责制，负责筹资机制、支付方式和内部治理建设、绩效考核、外部监督评价等。