2. 甘肃省人民医院 甘肃兰州 730000
艾滋病的流行一般从有高危行为的人群(如吸毒者、卖淫者、嫖娼者、男男性行为者等)开始,然后通过性行为传播到一般人群,当性途径成为主要流行模式时,传播速度将明显加快。[1]2011年我国估计现存的78万艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染者和艾滋病病人中,经异性传播的占46.5%,男男同性传播占17.4%。[2]因此,预防控制经性途径传播艾滋病已经成为工作重点。[3]
艾滋病防控政策的制定是各类因素共同作用的结果:以对流行形势和趋势的判断为基础,同时,受到社会环境和认识水平的影响。综合分析,我国28年来防控经性传播艾滋病的工作主要分为四个阶段。
1985—1988年为我国艾滋病传入期,艾滋病病例呈零散分布状态。[4]1985年我国报告首例艾滋病病人,这一年全国只报告19例HIV感染者,疫情仅发生在7个省份;1988年之前,我国发现的HIV感染者主要是外籍公民,中国国籍感染者也与境外有密切关系,例如报告的4例血友病病人皆因使用进口凝血因子而被感染。[5]
这一时期,几乎所有人都认为艾滋病是同西方生活方式相联系的,是从境外进来的,因此,只要守住国门就能杜绝,于是,形成了所谓“御敌于国门之外”的策略。
1985年12月,卫生部向国务院提交了《关于加强监测,严防艾滋病传入》的研究报告,强调艾滋病主要是通过性接触传播的传染病,与外籍人员有性关系的人员需检测。1986年,卫生部实施《性病监测工作试行方案》,其中要求对艾滋病加强监测。1986年,国家教委和卫生部《关于对外国留学生进行艾滋病检查的通知》要求,在华居留期限一年以上的外国留学生和外国学者必须进行HIV检测。1986年的《外国人入境出境管理办法实施细则》和1989年的《国境卫生检疫法实施细则》规定,禁止患有艾滋病的外国人入境。1987年,卫生部和公安部发文要求来华外国人提供“健康证明”,对查出的HIV感染者实行隔离。1987年,《全国预防艾滋病规划1988—1991》提出严厉禁止卖淫、嫖娼、同性恋和吸毒。1988年,六部委发布《艾滋病监测管理的若干规定》,规定外籍HIV感染者不准入境。
这一阶段防治政策特征主要表现为严把国境关:注重国境监测、严防传入;同时,强调道德宣传,严惩卖淫、嫖娼等行为。此时,对艾滋病综合干预的思想(如推广使用安全套)还未诞生,预防手段显示出明显的意识形态和依靠强硬的行政手段的特点。这一时期,国家加强了机构和组织建设,1986年成立了全国性病防治中心;同年10月,成立了国家艾滋病预防和控制工作组;1988年建立了中国预防性病艾滋病基金会。
1989—1998年,我国艾滋病进入广泛流行期。31个省(直辖市、自治区)都发现了HIV感染者,全国累计报告12 639例HIV感染者和病人,其中静脉吸毒8 776例(占69.4%),经性传播834例(占6.6%)。[6]
1989年,在云南边境地区的吸毒人群中集中发现146例HIV感染者,[7]引起人们的震惊,开始反思“严防传入”策略的局限性:在日趋开放的社会里,能否通过封闭的方式解决公共卫生问题?经过争论与探讨,艾滋病防控策略开始向主动预防转变,对一些干预工作开展探索性的试点。
1989年,我国通过了《传染病防治法》,将艾滋病列为乙类传染病。1990年,《中国预防和控制艾滋病中期规划(1990—1992)》强调把性病门诊病人、暗娼、同性恋者等人群作为宣传重点。1990年,卫生部、公安部下发《进一步加强全国艾滋病检测和血清学检测的通知》,进一步加强了艾滋病检测工作。1991年,全国人民代表大会常务委员会发布《关于严禁卖淫嫖娼的决定》,对卖淫、嫖娼者一律强制进行性病检查。1991年的《性病防治管理办法》规定,艾滋病是性病的一种,必须加强预防和管理。1991年,卫生部、公安部下发《对卖淫嫖娼人员强制进行性病检查治疗有关问题》,对卖淫嫖娼者强制进行性病检测和治疗。1994年,中国政府在《巴黎宣言》上签字,体现了对艾滋病防控工作的政府责任。1995年,我国建立了国家哨点监测系统,对性病门诊病人、暗娼进行主动监测。1995年,卫生部下发《关于加强预防和控制艾滋病工作的意见》,要求在高危人群中推广使用避孕套。1996年修改《预防艾滋病性病宣传教育提纲(试行)》,强调艾滋病是可以预防的,强化宣传要点知识。1998年,国务院颁布的《关于印发中国预防与控制艾滋病中长期规划(1998—2010年)》,这是第一次由国务院发文对艾滋病防治做出部署,规划指出,要加强性健康教育,积极推广使用安全套。
这一阶段防治政策的特征主要表现为:反思严守国境的简单策略,开始采取积极预防、主动干预的策略,例如,强调艾滋病是能够通过干预措施预防的,一些综合干预办法开始试点并部分推行。在这一时期,1996年,我国成立了国务院防治艾滋病性病协调会议制度;1998年,成立了卫生部艾滋病预防控制中心。
截至2004年底,在估计存活的84万例HIV感染者和病人中,注射吸毒占43.9%,异性性传播占19.8%,男男性传播占11.1%。[8]经性途径传播达到30.9%,较前一阶段上升明显。
经过2003年 SARS的冲击,政府已经认识到要解决公共卫生事件,必须全社会参与和多部门合作。政府从民族兴衰和国家发展的高度认识艾滋病流行的严重性、紧迫性,出台了一系列强有力的防治政策,进入综合防治阶段。
1999年,卫生部下发《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》,要求感染者应防止传播给他人。2001年,国务院出台《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2001—2005年)》,提出在公共场所设置安全套自动售货机。2002年,卫生部制订了《艾滋病性病综合监测指南(试行)》,将艾滋病和性病监测相结合,形成艾滋病综合监测系统。2004年,国务院下发《关于切实加强艾滋病防治工作的通知》,要求安全套经营企业利用网络开展安全套公益宣传。2004年7月,6部委联合出台《关于预防艾滋病推广使用安全套的实施意见》,明确相关部门在安全套推广方面的工作职责。2004年8月,全国人大常委会对《传染病防治法》进行修订。2004年3月,国务院《关于切实加强艾滋病防治工作的通知》明确了关怀救助政策;4月,卫生部、财政部印发《艾滋病抗病毒治疗和自愿咨询检测的办法》,包含了关怀的具体内容;5月,民政部下发《关于加强对生活困难的艾滋病患者、患者家属和患者遗孤救助工作的通知》;7月,温家宝总理发表《全社会共同参与有效预防控制艾滋病》,强调了中国综合防治艾滋病的方针和策略。
这一阶段的防治政策集中体现了政府的主导作用,这是对防治SARS 经验的总结,国务院出台防治计划,部委联合出台文件,而“四免一关怀”政策的实施,则标志着我国艾滋病防治进入了政府主导、全民动员的综合防治阶段。2001年,我国成立性病艾滋病预防控制中心,作为全国的技术指导机构;2004年,国务院将艾滋病协调会议制度改为国务院防治艾滋病工作委员会,由一名副总理任主任。在经费投入方面,从1998年起,中央财政设立了艾滋病防治专项经费,2003年为3.9亿元,2005年达到8亿元。[9]
2007年估计存活的HIV感染者和病人约70万人中,异性性传播占40.6%,男男性传播占11.0%,注射吸毒占38.1%。[10]2009年估计现存的74万感染者和病人中,异性性传播占44.3%,男男性传播占14.7%, 静脉吸毒占32.2%。[11]2011年估计现存的78万感染者和病人中,异性性传播占46.5%,男男性传播占17.4%,静脉吸毒占28.4%。[2]
这一时期,法规不断健全,干预措施逐渐被社会接受,艾滋病防治逐步实现了依法防治和多部门共同参与,防艾宣传范围不断扩大,预防措施得到拓展,进入到一个强化落实的新阶段。
2006年,国务院出台《中国遏制与防治艾滋病行动计划(2006—2010年)》,要求在高危人群中推广使用安全套,在公共场所设置安全套发售装置,到2010年实现高危人群安全套使用率达到90%以上的目标。2006年,国务院颁布《艾滋病防治条例》,明确了“预防为主、防治结合”的工作方针,强调了各级政府的责任,要求相关部门组织推广使用安全套,建立安全套供应网络。2010年4月,国务院通过了《国务院关于修改〈国境卫生检疫法实施细则〉的决定》和《国务院关于修改〈外国人入境出境管理法实施细则〉的决定》,取消了对外籍HIV感染者/病人的入境限制。2010年12月,国务院《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》指出,由于性传播艾滋病方式隐蔽,要充分认识防治工作的长期性和艰巨性,要扩大防治工作覆盖面。2012年1月,国务院印发《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》,对防治工作出现的新问题,如性传播成为主要传播途径,要提高防控工作的针对性和有效性,这决定了未来几年内我国艾滋病防治工作的方向。
这一阶段的防治政策,就是按照法规要求,以防治效果衡量防治工作,将国内外研究或实践中有效的措施不断推广和落实,防治形式趋于多样化,不再局限于社会意识形态;总体上看,政策体现了“政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与”的机制。在经费投入方面,建立了以政府投入为主、分级负担、多渠道筹资的经费投入机制,总量大增,2012年中央财政投入艾滋病防治专项经费达到23.9亿元。
在不同的性行为方式下,HIV经性传播几率差异很大。[12]一般来讲,性伴的数量、地区分布、是否静脉吸毒者、是否男男性行为者、是否妓女或嫖客,以及性行为的频率、使用安全套与否、是否患有性病(如梅毒),都对经性传播几率有显著的影响。在实际生活中,让人们不发生性行为(禁欲)是不可能的;保持一夫一妻的性关系在一部分人(如暗娼)中也难以实现。但可以通过减少不安全性行为来降低被传染艾滋病的可能性,所以,如何减少或杜绝不安全性行为就是预防艾滋病经性传播的关键。[13]
从预防效果上,疫苗无疑是控制HIV的最佳措施[14],但已完成的临床试验均以失败而告终[15],研究进展表明,在未来若干年内,艾滋病防控仍要在健康教育和行为干预上下功夫。每次性行为都正确使用安全套可明显降低感染性病和艾滋病的风险 [16],因此,安全套依然是预防经性途径传播HIV的主要方法,但是,安全套的使用会受男性意愿的影响,导致坚持使用率较低。暴露前预防用药策略目前尚处于临床试验阶段,有人对此怀有信心,但是,如果使用不当,可能带来伦理学、资源浪费和耐药性的问题。[17]杀微生物剂可以由女性自主掌握使用[18],动物试验表明其对预防HIV感染有一定作用[19, 20]。有研究证实,男性包皮环切能减少约60%HIV感染的危险,而且成熟、简便的技术也为实施该策略提供了可能[21],但由于受到文化风俗的影响,还不能作为一项预防措施广泛推广。阴道隔膜作为杀微生物剂的载体,两者一同使用对预防性病有显著的保护作用[22],但对艾滋病的预防作用还需要进一步研究[23]。在国际上,有研究表明,无症状的HIV感染者早期接受抗病毒治疗可降低传播几率,治疗即预防的思想得以提出,但也会造成医疗资源的浪费和毒副反应的增加。[24]所有的研究进展都表明,任何预防技术均有其适用性和局限性。
政策去向是指政策施行后的归宿,主要分为延续、调整、法律化和终结四类。鉴于艾滋病防治工作的复杂、长期和系统性,防控经性途径传播艾滋病的策略也是不断发展的,前后的政策文件也是评价、检讨、组合和创新的过程[25]。
分析我国艾滋病防控政策可以看到一条清晰的脉络:随着疫情发展、社会开放程度、认识水平提高,防控政策受意识形态影响的力度逐渐减轻,针对性和务实性愈发明显。总体上看,我国防控经性途径传播艾滋病的政策是符合工作实际的,在政策指引下,业务机构、经费配置、队伍建设等保障措施随即跟上,没有滞后于实践需要,这也是目前全国艾滋病疫情依然呈低流行态势的根本原因;同时,也要看到,我国防控经性途径传播艾滋病的政策或策略也存在若干问题,例如:政策中群众运动式应急的痕迹依然很重、多部门合作的机制不健全、政策全面性较强但操作性不足、疾病预防控制机构承担了过多不应该承担也不可能做好的任务等,这些政策的后遗症或弊端需要后续政策加以纠正。结合疫情特点、预防思想发展、政策变迁、技术进程和工作现状,本文提出我国防控经性途径传播艾滋病的策略。
艾滋病开始流行时,感染者都存在于高危人群中(如吸毒、男男性行为者、暗娼等),很难引起社会主流的重视,当在一般人群中流行时,情况已经严重。在性传播成为主要流行模式、生物预防技术存在局限、预防知识还是行为改变的前提的情况下,防控艾滋病的首选仍是通过健康教育来减少不安全性行为[26],需要继续通过组织宣传教育活动、改进宣传方式,对一般人群和高危人群广泛开展健康教育。
男男性行为人群由于感染率高和上升速度快而备受关注。[27]此外,多数男男性行为者迫于家庭和社会的压力,最终会选择结婚,不会告诉其配偶自己的性取向,并且继续发生无保护的性行为,以掩饰其身份,就增加了其配偶感染HIV的风险[28],需要加大对这一人群的干预力度,提供适宜的预防措施,降低其本人及配偶的感染风险。
对感染者的配偶进行告知和及时检测[29],有助于减少家庭内传播(如夫妻间传播或者母婴传播),防止侵害配偶的知情权和健康权,也 有利于感染者本人的治疗和关怀等 [30]。当感染者本人不愿意告知其配偶时,医务人员有权告知[31],所以,需完善相关政策,支持配偶告知和检测工作,从而减少家庭内传播。
感染了性病(如梅毒、生殖器疱疹)的人在发生无保护性行为时,更容易感染和传播HIV,因此,性病门诊病人应作为预防艾滋病的重点人群。目前,很多地方的性病门诊往往重治疗、轻预防,受经济利益的驱动,诊疗行为不规范,所以,必须规范性病医疗市场,取缔非法行医,严格审批和检查。
检测策略在及时发现感染者方面发挥了重要作用[32];然而,目前仍有超过50%的感染者没有被发现,成为危险的传染源,因此,需要更大限度地发现感染者。在控制经性途径传播艾滋病方面,需要加强检测的重点人群为异性传播人群(暗娼和嫖客)、注射吸毒者(经性传播的桥梁)和男男性行为人群;检测途径包括自愿咨询检测点、性病门诊、感染者的阴性配偶检测等。[33]
在生理上女性较男性更加容易被HIV感染,一些社会因素(如男尊女卑等)也是造成女性感染风险上升的重要原因。[34]一些研究发现,HIV阴性配偶发生阳转的主要原因是其丈夫不能坚持使用安全套;因此,社会性别与艾滋病经性传播的关系值得关注,并应采取措施降低女性被感染艾滋病的风险。[35]
我国流动人口的规模大,近年来流动人口中经性途径感染HIV的人数不断上升[36, 37],而感染HIV的流动人口又进一步加速了传播[38]。目前预防流动人口感染艾滋病的干预活动不够深入和持久,内容针对性不强,宣传教育流于形式[39];应兼顾流出地和流入地两方面,针对不同类别流动人口的特征制定策略[40]。
由于艾滋病与一些不道德或者违法的行为相关,因此,社会对艾滋病不可避免的怀有歧视,目前,歧视已经成为防控艾滋病的主要障碍之一[41];但歧视无助于艾滋病防控,既不能缩小流行范围也不能降低传播速度,因此,必须消除歧视。同时,对感染者也要加强管理,对其进行法律宣传, 传递出感染者违法犯罪也要接受法律惩罚的坚定态度;在执法实践中, 要坚决依法打击HIV感染者的违法犯罪。 [42, 43]
早期治疗可以延缓发病和预防性伴感染,降低艾滋病病死率和新发感染数,这一观点已为国内外艾滋病防治专家所接受,但在实施中还需要诸多配套条件。首先,要促进感染者的可接受性,加强早期治疗的动员和宣传教育;其次,要提高感染者的依从性,减少或延缓耐药性的出现,体现出更好的治疗效果;第三,要培训医务人员,节约防艾资源,提高其处理抗病毒治疗毒副反应的能力,减少毒副反应发生的比例;第四,研究并制定符合早期治疗的条件,不能一刀切,不能对任何感染者都采取早治疗的措施。
[1] | 吴尊友. 大力开展我国艾滋病行为干预研究[J]. 疾病控制杂志, 2000, 4(1): 4-8. |
[2] | 卫生部, 联合国艾滋病规划署, 世界卫生组织. 2011年中国艾滋病疫情估计工作报告[R]. 2011. |
[3] | 吴尊友. 中国艾滋病防治面临新形势与新挑战[J]. 中国公共卫生, 2011, 27(12): 1505-1507. |
[4] | 曾毅. 艾滋病的流行趋势、研究进展及遏制策略[J]. 中国公共卫生, 2001, 17(12): 1061-1062. |
[5] | 曾毅, 王必瑺, 汤得骥, 等. 血友病患者血清中淋巴腺病病毒/人T细胞Ⅲ型病毒抗体检测[J]. 病毒学报, 1986(2): 97-99. |
[6] | 郑锡文. 我国艾滋病流行形势及预防与控制成就[J]. 中华流行病学杂志, 1999, 20(3): 131-134. |
[7] | 马瑛, 立祖正, 张开祥, 等. 首次在我国吸毒人群中发现艾滋病病毒感染者[J]. 中华流行病学杂志, 1990, 11(3): 184-85. |
[8] | 国艾办, 联合国艾滋病规划署, WHO. 2004年中国艾滋病防治联合评估报告[R]. 2004. |
[9] | 卫生部, 联合国艾滋病规划署, WHO. 2005年中国艾滋病疫情与防治工作进展[R]. 2005. |
[10] | 国艾办, 联合国艾滋病规划署, WHO. 2007年中国艾滋病防治联合评估报告[R]. 2007. |
[11] | 国艾办, 联合国艾滋病规划署, WHO. 2009年中国艾滋病防治联合评估报告[R]. 2009. |
[12] | 王陇德. 艾滋病防治工作手册[M]. 北京: 北京出版社, 2006. |
[13] | 吴尊友. 如何科学开展健康教育和行为干预工作[J]. 中国健康教育, 2004, 20(11): 990-993. |
[14] | 洪坤学, 邵一鸣. 艾滋病疫苗研究进展[J]. 公共卫生与预防医学, 2007, 18(2): 1-4. |
[15] | 中国科学院生命科学和医学学部. 关于我国艾滋病疫苗研发策略的建议[J]. 中国科学院院刊, 2006, 21(5): 391-394. |
[16] | 吴尊友, 祁国明, 张家鹏. 艾滋病流行与控制[M]. 北京: 科学出版社, 1999. |
[17] | Paxton L A, Hope T, Jaffe H W. Pre-exposure prophylaxis for HIV infection: what if it works? [J]. Lancet, 2007, 370(9581): 89-93. |
[18] | Elias C, Heise L. Challenges for the development of female-controlled vaginal microbicides[J]. AIDS, 1994, 8 (1): 1-9. |
[19] | Short M B, Perfect M M, Auslander B A, et al. Measurement of microbicide acceptability among U.S. adolescent girls[J]. Sexually Transmitted Diseases, 2007, 34(6): 362-366. |
[20] | Weeks M R, Mosack K E, Abbott M, et al. Microbicide acceptability among high-risk urban U.S. women: experiences and perceptions of sexually transmitted HIV prevention[J]. Sexually Transmitted Diseases, 2004, 31(11): 682-690. |
[21] | 冯楠, 吕繁, 曾刚, 等. 四川省凉山地区彝族男青年对包皮环切可接受性及影响因素分析[J]. 中华流行病学杂志, 2010, 31(3): 281-285. |
[22] | Harvey M, Branch M, Thorburn S, et al. Exploring diaphragm use as a potential HIV prevention strategy among women in the United States at risk[J]. AIDS Education and Prevention, 2008, 20(2): 135-147. |
[23] | Stein Z, Glymour M. Diaphragm and lubricant gel for prevention of HIV[J]. Lancet, 2007, 370(9583): 1823. |
[24] | Cohen S M, Chen Q Y, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy[J]. The New England Journal of Medicne, 2011, 365(6): 493-505. |
[25] | Wu Z Y, Sullivan G S, Wang Y, et al. Evolution of China's response to HIV/AIDS[J]. Lancet, 2007, 369(9562): 679-690. |
[26] | 吴尊友. 行为干预是目前预防艾滋病的有效疫苗[J]. 中国艾滋病性病, 2000, 6(4): 221-223. |
[27] | 许娟, 韩德琳, 刘征, 等.中国四座城市男男性行为人群HIV感染状况及其危险因素[J]. 中华预防医学杂志, 2010, 44(11): 975-980. |
[28] | 丁贤彬, 冯连贵, 徐静, 等. 1000名男男性接触者性行为状况调查[J]. 热带医学杂志, 2007,7(10): 1011-1013. |
[29] | 李化荣, 王哲, 杨磊. 河南地区影响HIV夫妻间性传播危险因素研究[J]. 中国艾滋病性病, 2008, 14(1): 39-41. |
[30] | 段松, 项丽芬, 叶润华, 等. 德宏州HIV感染者家庭安全套推广使用后配偶HIV感染状况分析[J]. 中国艾滋病性病, 2006, 12 (5): 457-457. |
[31] | 徐鹏, 刘康迈, 吕繁. 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人配偶告知工作现状分析[J]. 中国卫生政策研究, 2011, 4(10): 55-59. |
[32] | Wu Z Y, Sun X H, Sullivan G S, et al. HIV Testing in China[J]. Science, 2006, 312(9): 1475-1476. |
[33] | 岳清, 徐鹏, 宁镇, 等. 最大限度发现HIV感染者的策略及其循证决策[J]. 中华预防医学杂志, 2010, 44(11) : 230. |
[34] | Navarro I H, A1astrue I, del Amo J, et al. Differences between women and men in serial HIV prevalence and incidence trends[J]. European Jounal of Epidemiology, 2008, 23(6): 435-440. |
[35] | 俸卫东, 韦启后, 张英霞, 等. 社会学领域中探讨妇女艾滋病防制策略[J]. 实用预防医学, 2007, 2(14): 603-606. |
[36] | 吕繁, 傅继华, 张睿孚, 等. 艾滋病疫情与流动人口分析[J]. 传染病信息, 2006, 19 (5): 259-261. |
[37] | 徐鹏, 王文杰, 陈曦, 等. 我国部分地区流动人口艾滋病预防控制状况分析[J]. 中国卫生政策研究, 2009, 2(2): 48-52. |
[38] | 汤后林, 吕繁. 桥梁人群在艾滋病病毒传播中的作用[J]. 中华流行病学杂志, 2007, 28(2): 192-194. |
[39] | 李小宁, 陈连生, 陈潇潇, 等. 流动人口不同方式艾滋病健康教育的效果评价[J]. 中国健康教育 , 2006, 22(9): 650-653. |
[40] | 徐鹏, 陈曦, 林鹏, 等. 多部门协作开展流动人口艾滋病防治工作的问题和策略研究[J]. 中国艾滋病性病, 2009, 15(3): 257-259. |
[41] | 严谨, 肖水源. 艾滋歧视研究进展[J]. 中国临床心理学杂志, 2007, 15(1): 102-104. |
[42] | 徐鹏, 曾刚,刘康迈,等. HIV感染者和AIDS病人违法犯罪现象的分析及政策建议[J]. 医学伦理学, 2010, 23(1): 9-10. |
[43] | 王陇德. 艾滋病与法律[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2010. |
(编辑 刘 博)