公立医院改革试点城市围绕管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开等“四个分开”，以公立医院管理体制、治理机制、补偿机制改革等为重点进行形式多样的探索，积累了有益经验。

试点城市采取调整医疗服务体系布局、推动资源整合和鼓励社会办医等措施，加强医疗服务体系的调整和完善。

试点城市以改革编制和人事分配制度、完善医院内部绩效考核体系、建立合理的人员流动机制为重点，推进运行机制改革。

试点城市以采取岗位聘用制为重点推进人事制度改革。北京、镇江等按照现有编制使用情况和工作量，增加了人员编制；深圳、潍坊、芜湖、马鞍山、鄂州等地实行“总量控制、动态管理”，探索实行按需设岗、按岗聘用、合同管理，建立能上能下、能进能出的人事制度，同时留出部分编制用于吸引高端人才。^{[19, 20]}一些试点地区以绩效工资制度为重点开展分配制度改革，重新制定了医务人员收入考核标准，使医务人员收入与服务量、医疗质量挂钩，取消与服务收入之间的联系；实行按岗定薪、按绩定薪，绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线夜班倾斜；部分地区探索年薪制。部分试点城市制定了医师多点执业的相关政策，促进人员流动。厦门市制定《厦门市医师多点执业管理办法(试行)》，符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，可受聘在2个以上、3个以内(含3个)的医疗机构(含非公立医疗机构)依法开展诊疗活动；天津市规定执业医师在卫生行政部门注册备案后可到社会资本办医疗机构执业；深圳市全面放开了医师多点执业的限制，主治医师以上人员可以到包括本市社会医疗机构、基层医疗机构在内的多个机构执业，不受地点数量的限制。^[21]

试点城市以推进预约诊疗、双休日节假日门诊、临床路径等便民惠民措施为切入点，探索精细化、专业化、现代化的服务和管理模式。

通过实行预约诊疗、双休日节假日门诊、开展优质护理和临床路径等一系列便民惠民措施，优化医院管理流程，提升医疗服务水平。北京市建立全市统一的预约挂号平台，引导患者有序就医；在市属三级医院、郊区县二级综合医院和部队医院开设双休日无假日门诊，分流大医院的就医负担；推出100个优质护理示范病区，完成千余名护理人员的培训。^[22]镇江在全市二级及以上医院开展优质护理“示范工程”活动，覆盖率达到100%。在创新服务模式的同时，持续加强医院内部管理，不断提升医疗服务质量，控制医药费用过快上涨。一是通过建立质控中心和医疗质量持续改进制度、制定相关诊疗规范，加强医院质量安全管理；二是强化成本管理，控制医疗费用，提高医院运行效率。如北京市在大型公立医院探索试行总会计师制度，增强了医院的成本管理意识；三是加强医院信息化建设，提供重要技术支撑。许多地区都在探索建设公立医院信息平台，探索建立区域卫生业务协同和信息共享机制。

公立医院改革通过试点的方式探索经验，在改革目标、原则、内容上已形成较为广泛的共识，但由于改革涉及环节多、利益格局复杂、政策路径依赖等深层次原因，在体制机制改革的具体路径、实现形式、政策选择等方面仍存在分歧。一方面，中央对公立医院改革试点路径仅从宏观框架上进行了规定，顶层设计仍然不够清晰，地方政府限于经济社会发展水平和对公立医院改革认识的不同，影响统一改革路径的形成。另一方面，由于制度路径的依赖，改革容易受到既得利益集团的影响而偏离方向，试点城市改革路径仍不够清晰或差异较大。主要表现在举办公立医院的职能以何种形式才能更好地履行出资人职责；政府与医院的权责划分应采取更为独立的法人治理结构还是回归到预算制的治理方式；取消药品加成能否改变医院及医务人员的趋利行为；公立医院的“公立”属性与公益性以及非营利性的联系与区别。^[23]试点城市政策的多样性反映出其对改革路径的不同理解，使形成相对统一的改革策略面临挑战。

政府不同部门之间的思想认识、政策目标、利益不同，造成政策措施的整体性、协调性、可持续性不够。公立医院作为行政部门下属单位，其决策受到多个部门分权管理的干预，如基本建设和固定资产投资由发改委负责，经费补助由财政部负责，院长任免由党政部门负责，医疗的职业技术准人和监管由卫生部门负责。相关部门对公立医院改革关注重点不同，在改革目标、政策重点、实施路径、操作办法等方面存在认识差异，多元主体分治的结果是公立改革政策整体性不强、协同不足，政策目标有时甚至冲突，影响改革政策措施的及时出台和落实，影响改革的持续性深入。一些试点城市实行“管办分开”而建立的医院管理委员会或医院管理局，大多未能将分散在政府不同部门的医院所有者职能进行集中，难以问责和监督；如何建立权责明晰的法人治理机构以及规范政府和医院的权责划分尚无具体政策措施，仍然缺乏科学、可持续、以公益性为导向的医院绩效管理和激励约束机制。^[24]

中央政策指导和试点城市创新执行之间需要平衡。一方面，中央政策的指导性需要加强，中央政策有时过于宏观原则，有时又过于具体，影响地方对政策的理解和执行；二是地方的探索创新不足，许多地方的政策文件多是照搬中央原则要求，未能结合当地实际进行创新实践，同时也面临政策执行力不强等问题。三是地方政府财力有限但支出责任大，对投入较多的改革措施积极性不高。许多试点地区的改革探索与当地经济发展水平、当地领导对卫生的重视程度有很大关系，改革存在很大不确定性。

公立医院在我国医疗服务提供体系中占据主导地位，功能定位在理论上十分清晰，即承担政府赋予的一定公益职责，为居民提供基本医疗卫生服务。实践中，公立医院的发展模式难以全面实现其组织目标。公立医院规模持续扩张，同质化无序竞争，分级诊疗制度难以建立，医保支付改革滞后，优质医疗资源过度向大型公立医院聚集，“上下联动”的合理就医秩序难以形成，医疗资源不足与浪费并存。加之区域卫生规划缺失或难以有效执行，医疗服务体系结构的进一步优化和医疗资源的合理配置必须面对公立医院自身发展方式转变的问题。^[25]国际上解决医疗资源不足和效率不高的问题时，通常采取合理发展民营医疗机构，建立公私合作、有序竞争的服务体系等形式来实现。虽然在公立医院改革中倡导“外加推力”，鼓励社会资本办医，但非公医疗机构仍主要集中于低端和部分专科医疗服务等领域，制度障碍和人才瓶颈等问题难以在短期内得到根本解决，多元办医格局进展缓慢。

公立医院及其医务人员是改革的主要参与者，其对改革的认识和参与直接影响公立医院改革的效果。公立医院改革要求公立医院及医务人员以公益性为目标，规范自身行为，控制医疗费用，提供居民满意的优质服务。但医院管理者由上级行政机构任命，行政化取向明显，自身利益多不是与绩效而是与行政级别相联系，缺乏提高效率和质量的动力与压力。尽管当前公立医院的工资制度与医务人员的劳务价值不相匹配，但由于现实中广泛存在医务人员从扭曲的补偿机制中获取回报的途径，造成改革动力不足。我国公立医院改革不是因为内部生存问题而不得不改，很大程度上是在“看病难、看病贵”的社会背景下推动的。^[26]目前改革措施虽然试图在医院和医务人员层面建立与服务绩效相联系的激励约束机制，努力减少行政化和僵化的事业单位制度对公立医院运行的影响，但由于公共管理体制改革的滞后和既得利益集团的懈怠，医院与医务人员参与改革的动力十分有限。

三年多的公立医院改革试点已经积累了诸多共识，要深刻总结试点经验，进一步明确改革路径，找准突破口，推进公立医院综合改革。加快制定并落实区域卫生规划和医疗机构建设规划，明确不同层级公立医院的功能定位和各种医疗资源的配置标准和规范，建设层次清晰、分工明确的医疗服务体系；确保公立医院的公益性，努力做到管理权力集中、加强服务体系规划、确保监管机制有效、建立供需兼顾的补偿机制，使其按公立医院的本质属性和规律健康可持续发展。^[27]

加强公立医院改革与医疗保障体系、药品供应保障体系等方面配套改革的联动，以保证改革政策措施的同步推进和互相促进。要破除以药补医、理顺医药价格，实现“三医”联动；要推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的合理就医秩序，加强分工协作机制的建立，设计合理的支付方式，促进医疗卫生资源配置的优化。进一步完善社会办医政策，促进不同所有制医疗机构分工合作和有序竞争。制定有较强约束力的医疗服务体系发展规划，创造更加宽松和适宜的政策环境，支持和引导社会资本发展医疗机构，尤其在护理保健、基层和高端医疗等服务领域，与公立医疗机构建立互补合作的伙伴关系，同时适当引入竞争，增强医疗服务体系活力，满足群众多元化医疗服务需求。

必须切实落实政府责任，明确各级政府、同级政府不同部门之间、政府与公立医院之间权力、责任和义务的配置，理顺治理、补偿和监管机制的相互关系。由政府设立专门的公立医院管理机构，将所有者职能进行集中，行使对公立医院的举办职责，负责公立医院的重大决策，监督公立医院的运行，建立便于问责和监督的管理体制。明晰政府与公立医院之间的权责划分，加强政府对公立医院的绩效管理，赋予医院管理者经营自主权，建立有效的医院管理者激励约束机制，提高政府对医院的问责能力和治理水平，实现对公立医院的有效治理。

公立医院改革的核心问题是在政府、医院、医务人员、患者和医药企业等参与主体间建立激励相容的激励约束机制，关键是通过改革补偿机制和运行机制，以改变相关机构和人员的趋利行为，找到社会价值和个体利益的平衡点。当前的重点是建立公立医院收入分配的新制度，将医务人员合理合法收入与其付出和地位相匹配，形成个人利益和机构绩效、社会利益的良性互动。同时，要以推进医师多点执业为突破口，促进公立医院开展分配制度改革，为医生从单位人向社会人转变创造条件。医院与医务人员建立基于契约的聘用关系，使医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。通过法律规范各类执业行为和处理多点执业过程中出现的问题，并充分发挥行业自治和专业自治的作用。