研究对象为开展医院与基层医疗卫生机构分工协作的城市三级公立医院，根据前期预调查，选择了4个城市9家三级甲等公立医院进行案例研究。这些医院情况各异，在行政管理体制、医保管理等制度环境方面差别相对较小，但在分工协作形式、利益协调机制以及与之协作的基层医疗卫生机构的技术水平等差异较大。差异化的情况有助于更好的进行影响因素的比较分析。

用于分析的资料包括：关于医疗卫生机构分工协作的政策文件、研究文献、媒体报导、公立医院管理人员和医务人员的定性访谈。

定性比较分析的基本思路是将拟分析的社会现象规定为相对明确的结果变量，如特定事件是否发生、特定效果是否出现等，然后将其潜在的影响因素转化为若干二分类的解释变量，并通过专业软件生成组合，作为分析依据。解释变量取值为1表示某个条件发生或存在(在模型中用大写字母表示)，变量取值为0表示某个条件不发生或不存在(用小写字母表示)。变量之间的关系用数学运算符号表示(“*”表示“和”，“+”表示“或”，“=”或箭头表示“导致”，如A*B→Y，表示A和B同时存在将导致Y的发生。

模型生成的条件组合以覆盖率(Coverage)和一致性(Consistency)两个指标进行可靠性评估。其中覆盖率和一致性的计算公式为：Coverage(Xi≤Yi)=Σ(min(Xi,Yi))/Σ(Yi)；Consistency(Xi≤Yi)=(min(Xi,Yi))/Σ(Xi)。Xi表示原因要素(或原因组合)的身份度，Yi表示结果要素的身份度。Consistency(X≤Y)的值越接近于1，表明X集合属于Y集合的把握越大。Coverage(X≤Y)的值越接近于l，表明非X集合同时也属于Y集合的机会越小。^[12]

定性比较分析的主要步骤是：(1)研究者根据研究问题确定案例，并对研究对象及其影响因素的关系进行理论描述。(2)根据全面、互斥、可控等原则确定解释条件变量，以往研究中解释变量数量多以4~6个为宜。(3)根据解释条件建构事实表。在这个过程中可能遇到矛盾条件组合，即同样的条件组合对应不同的结果。此时，研究者需通过理论分析或补充证据对矛盾条件组合问题做出解释，最后形成简化的条件组合^[9]。

目前进行定性比较分析的软件主要有fs/QCA(2.0)，Tosmana，基于Stata的命令fussy，R语言程序包QCA和QCA3。各软件包的计算结果基本一致，只是在结果展现形式方面有所差别。本文采用R语言程序包QCA为分析工具。

从理论上看，影响公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的主要因素大致可以分为四个层面：体制层面、制度层面、管理层面和技术层面。每一层面又包含若干关键影响因素。体制层面主要是行政管理体制、事业单位体制等卫生系统外部的宏观体制框架；制度层面主要包括筹资和支付制度、规制制度、激励约束机制等；管理层面主要包括系统内分工协作的组织形式、利益分配机制、协作的管理水平等。技术因素主要是机构的医疗技术水平、服务环境、硬件设施等。

从分工协作的相关文献研究来看，部分研究将影响公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的因素分为宏观和微观两个层面，宏观上主要是卫生政策因素，包括现行管理体制、筹资机制、补偿和医保支付制度等，微观影响因素主要有学科因素、患者流、机构水平能力的差异以及治理结构。^[14]有研究从供方、需方、管理方三个角度提出影响分工协作的因素，主要包括居民就医选择偏好、医院与社区卫生资源量比例失调、互动规章制度不全、医疗卫生系统各监督机制缺失等。^{[15, 16]}也有研究认为影响医疗服务网络及其协同功能的主要因素包括学科因素、医保因素、机构间经营与内部管理水平差异因素、资源处置权因素、患者流因素等。^[17]部分研究从医院内部和外部两个方面研究了影响分工协作的因素：从医院内部来看，影响因素主要是医院内部管理者的意愿，而外部影响因素包括分工协作的制度缺失、医保制度调节不力以及群众就医观念问题等。^[18]

从公立医院管理人员定性访谈的结果(表1)来看，多数管理人员将影响医院与基层医疗卫生机构进行分工协作的因素归为以下几个方面：管理体制、激励机制、技术水平、协作关系、政府行政命令、医保政策和其他因素，其中提及协作关系的人数最多，其次是激励机制和技术水平，有7人提到了行政命令，其他影响因素还包括医保政策、管理体制、管理制度等。总体来看，医院管理者对医院与基层医疗卫生机构开展分工协作影响因素的认识主要集中在宏观政策和制度层面，认为这些制度是影响工作开展的主要原因。

表1

表1(Table 1)

表1 访谈者对公立医院与基层医疗卫生机构分工协作影响因素看法 影响因素 提及人数 管理体制 3 激励机制 8 技术水平 8 协作关系 10 行政命令 7 医保政策 4 管理制度及其他 3

表1 访谈者对公立医院与基层医疗卫生机构分工协作影响因素看法

根据概念框架、文献和访谈结果，本研究在每个层次的影响因素中选择最核心的因素，在体制和制度因素中选择医保政策(INSURANCE)和政府指令(GOV)；在管理因素中选择协作关系的紧密程度(COMPACT)和利益协调机制(COMPATIABLE)；在技术因素中选择基层医疗卫生机构技术水平(SKILL)。将这五个变量作为影响公立医院与基层分工协作的自变量，将访谈人员反映的分工协作的效果(EFFECT)作为因变量，并结合具体案例进行定性比较分析，观察不同的变量组合带来分工协作效果的不同变化。

研究结果表明，政府指令在分工协作中发挥了主导和推动作用。而在医改实践过程中，多数地区的分工协作都是在政府主导下开展的，如镇江医疗集团的组建、各地的对口支援、双向转诊协议的签订等。虽然有些政策执行力不强，流于形式，但是政府实施的一些治理手段，如建立绩效考核机制，将分工协作任务与机构领导人任免等相挂钩的制度促进了分工协作工作的开展。因此，政府制定政策的同时，建立相关的激励和监督约束机制是推进分工协作的有力手段。

一般来说，资源整合越紧密，越能实现体系内部资源的合理顺畅流动，从而加快信息的传递，降低协调成本，节约资源，提高体系的整体运行效率和绩效。而资源整合越松散，越会出现各机构之间目标不一致，大医院与基层医疗卫生机构为争夺病人进行恶性竞争，分工协作关系也难以建立，资源浪费和配置低效率问题也较为严重。

利益协调机制是实现分工协作的必要条件，即使在没有政府强制指令的情况下，只要组织间存在协调的利益机制，就可以实现良好的合作。没有共同利益保障，很难保证合作可持续性。虽然在定性比较分析的充分条件组合中提出，即便没有共同利益协调机制，基层医疗卫生机构技术水平较高、大医院和基层医疗卫生机构采取紧密的协作形式下，分工协作工作也能达到较好效果，但是这一组合的覆盖率较低，说明其结果并不十分可靠。因此，下一步分工协作工作中，应建立大医院与基层医疗卫生机构之间的利益协调和分配机制，确保各方在协作和发展中都有所收获，而不只是付出。

医保制度在引导分工协作过程中应该能够发挥经济杠杆作用，但有研究显示，医保制度的作用尚未充分发挥^[19]，这与本课题中关于医务人员对分工协作满意度的影响因素研究结果一致。无论从医院管理人员还是医务人员的角度看，目前的医保制度尚未发挥杠杆作用。一方面，由于患者长期形成的自由就医习惯，加之基层医疗卫生机构技术水平有限，患者就医时考虑更多的是医疗机构的技术水平，因此一般直接前往大医院就诊，另一方面目前医保报销政策在医院和基层医疗卫生机构之间差距并不明显，很难起到经济杠杆作用。

从研究内容上看，本研究主要是从公立医院角度分析分工协作机制的影响因素，对于分工协作的另一方基层医疗卫生机构并未进行调查，一定程度上影响了分析的完整性。在方法学方面，由于研究条件所限，相对于一般的定性比较分析研究^[10，13]，本研究所选取的案例较少，使得形成的解释变量组合相对简单，对于影响因素分析的深度有一定影响。

在分工协作机制的推进过程中，政府应在合理规划的前提下，积极引导，参与配合，建立长效的激励和监督机制。近期分工协作机制的建立应以政府行政主导为主，同时建立科学合理的工作质量考核体系，将协作医院的绩效考评纳入大医院工作评估中，考核结果作为对大医院核拨专项经费补助的参考依据之一，同时作为考核医院院长的重要指标。从远期来看，政府应出台相关政策，使大医院与基层医疗卫生机构形成可持续的协作机制。

在下一步推进分工协作机制的过程中，应整合医疗服务网络，提高医疗服务的连续性和协同能力，降低医院与基层医疗卫生机构的整合难度，提高医院主动整合的积极性，以点组线，形成纵向一体化的医疗集团，使医疗服务在集团内部实现管理的协同，加强服务流程和患者流的管理，降低重复与浪费，通过集团内双向转诊制度的落实，增加共享程度，加快医学知识和技能向基层传播速度，逐步提高服务的连续性。

激励相容是各方能够继续维持分工与合作的前提条件和基础，没有共同的利益协调和分配机制，很难实现协作的可持续。因此，应建立相关机制， 使大医院与基层医疗卫生机构成为利益共同体，自发形成分工和协作关系，使双 方都能在协作中受益。如通过建立人财物统一管理的协作架构，一方面提高基层医疗卫生机构的医疗技术水平，另一方面，不断提升大医院在高端服务和疑难杂症诊疗方面的水平，合理分流不同病源。同时，政府可以设立专项资金，对基层医疗卫生机构和大医院给予不同程度的补偿。

应在医疗条件和技术水平较好、经济实力较强的部分城市开展社区首诊试点探索，使病人向基层医疗卫生机构倾斜，同时还应适当拉大基层医疗卫生机构与大医院医保报销的起付线和报销比例，推进医保支付方式改革，使医保政策真正发挥调节作用。 致谢

感谢中澳卫生与艾滋病项目和国家卫生计生委给予课题的支持；感谢北京市、镇江市、鞍山市和马鞍山市卫生局和医疗卫生机构的协助；感谢参与调研的中国医学科学院卫生政策与管理研究中心的研究人员和研究生在资料收集整理和分析过程中付出的辛勤劳动。