在计划经济时代，与公立医院有关的所有权几乎都归政府所有，院长是政府决策指令的执行者和日常事务的管理者，按政府的规定和工作程序管理医院。改革开放后，政府实行了不断扩大公立医院自主权的政策，通过一系列文件将经营权等逐步下放给公立医院院长，政府和院长间的权力划分不断调整，直到20世纪90年代逐渐形成了目前的格局。

政府职能机构对公立医院保留的权力可以归纳为：(1)部分重大决策权：卫生部门负责决定医院经营方针和发展计划，指导医疗机构基础设施建设，负责大型医用设备的配置许可、医院床位设置审批等资源配置权；财政部门和卫生部门共同负责医院对外投资的审批；发改委负责审批、核准、审核和上报固定资产投资建设项目；(2)院长任免权：公立医院院长人选由卫生部门提出建议，由党委组织部门聘任和解聘；(3)部分剩余索取权：规定医院收支结余用于发展和福利的比例；(4)部分人事权：卫生部门会同编办和人事局组织拟订医院编制标准，人事部门对编制内员工进行统一招考；(5)监督权：财政部门对公立医院资产的处置和管理及对医院财务进行审查和监督；卫生部门负责对医院的医疗质量和委托责任完成情况进行监督考核。

赋予公立医院院长的权力可以归纳为：(1)经营管理权：院长负责主持医院的日常工作，组织实施医院的业务活动计划，拟定内部管理制度，在保证提供基本医疗服务的前提下在一定范围内调整医疗服务内容和项目；(2)部分人事权：在定额编制范围内招聘医务人员和在编制范围外以人事代理和合同制等形式招聘员工的权力；院长负责提名副院长，经卫生局党委考察后直接任命，负责聘任或解聘内设科室负责人；(3)部分重大决策权：包括部分小型基本建设和500万元以下医用设备购置的决策权；(4)部分剩余索取权：院长在政府规定比例的范围内决定医院资金结余的使用。

还有一些既未授予公立医院院长、也没有体现在政府机构职能中的权力，如财务预算和决算的决定权，财务制度规定财政部门只是审核是否符合程序，并没有规定谁是最终的决策者。只要符合宏观经济政策和预算管理程序，在医院预算平衡的情况下通常不进行干预，决策权基本归院长所有。这意味着在政府与院长权力配置的制度安排中，对一些比较重要的权力归属并未做出明确规定。

虽然政府拥有资源配置、利润使用等在内的重大决策权及院长任免权，但因权力分散在多个政府部门，且政府部门间的合作程度欠佳，严重影响到所有权的联合效力，且监督权不到位，因而多数重大决策权实际掌握在院长手中。此外，虽然政策规定院长有在定额编制范围内招聘医务人员的权力，但此规定与编制部门和人事部门的职能存在冲突，实际上院长并不完全拥有该项权力。

在政府职责方面，2012年3月国务院下发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》从原则上提出落实政府办医责任。在公立医院职责设置方面，目前已经出台了多个文件对公立医院应承担的职责作了具体规定，如各类技术和质量规范、应承担的社会责任等。2010年2月出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出公立医院要切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。但政府对公立医院院长的责任设置相对模糊，只有部分地区的政府部门与公立医院院长之间签订了较为明确且具体的目标责任书，其它地区的政府则没有与院长签订目标责任书或责任书内容过于笼统，对院长责任要求不够明确和具体，在实际工作中无法准确指导、激励和规范院长的工作。

在院长承担责任方面，现有的规定主要围绕国有资产等经济问题。在《事业单位国有资产管理办法》中规定事业单位工作人员擅自占用、冒领国有资产等需要按规定处罚。对于决策失误或者故意失误以及管理不善导致损失应承担什么责任则没有明确规定。中共中央办公厅、国务院办公厅印发《党政主要领导干部和国有企业领导人员经济责任审计规定》(《审计规定》)中提出对于未经民主决策、相关会议讨论而直接决定、批准、组织实施重大经济事项，并造成重大经济损失浪费、国有资产流失等严重后果的行为应承担责任，并将其作为考核、任免、奖惩被审计领导干部的重要依据。卫生部根据该文件精神出台了《医疗机构主要负责人任期经济责任内部审计要点》，明确规定了对公立医院院长经济责任的审计内容，但没有提出审计出现问题后应该承担哪些责任，审计结果的使用是否遵循办公厅印发的《审计规定》执行。在其他管理方面，虽然我国从1985年开始实行院长负责制，但院长究竟向谁负责、在何种情况下应承担哪些责任都是一个模糊的概念。在操作上，很多地区的政府没有对院长进行绩效考核，也就无法确定院长是否尽到职责。即使一些地区的政府对院长进行绩效考核，但由于对院长的职责规定以及院长管理不善应承担的政治责任和经济责任的规定并不明确，导致绩效考核形式化，且考核结果与院长的去留和收入基本不挂钩，难以形成有效的激励和约束。至于院长决策失误或出于自身利益考虑做出不利于医院发展的决策导致国有资产配置和利用低效率带来损失的情况，也没有法律或文件规定院长应赔偿损失，经济风险几乎全部由政府承担。

与公立医院相比，公司治理中的权责设置相对成熟，且公司和公立医院权责配置的原则都是促使代理人为实现委托人目标而努力，存在一定共性，因此可以通过比较两者的权责设置，发现公立医院在此方面存在的问题。

剩余索取权是指对企业收入在扣除所有固定合同支付后的余额或利润的要求权。^[11]最初企业的剩余索取权一般归股东所有，但越来越多的研究显示赋予代理人部分剩余索取权能够激励其更多的生产利润，因此近年来企业所有者越来越趋向于和经营者分享剩余索取权。改革开放后我国公立医院效率低下的问题日益凸现，卫生领域开始效仿国有企业改革，通过文件规定公立医院经费结余留用，将剩余索取权让渡给公立医院院长，政府仅从大原则上规定收支结余在医院发展和员工福利上的分配比例。事实证明这确实提高了公立医院的效率，增加了医院的利润，但也会带来一些问题。

如前所述，公立医院院长的管理目标具有多重性，既要满足政府赋予的社会目标，又必须兼顾医院的经济效益以保证医院的发展，同时还有院长的个人目标。在政府没有规定应如何完成社会目标的情况下，院长在决策中可能优先考虑医院和个人目标。多数院长都希望在任期内扩大医院规模，既可满足日益增长的医疗需求，还可增加医院收入，也是院长政绩的最好体现。医院收支结余增加，院长可有更多资金发展医院，而规模扩大，又可获得更多收益，形成“扩大规模—获得更多利润—继续扩大规模”的循环。同时，收支节余增加可带来员工福利增长，会使其更加拥护院长，院长个人也可以从中获得更多的收入。这些都会激励院长更多关注医院的利润。但如果因过度追求利润而尽可能少承担甚至不承担社会职责，则可能出现向患者提供不合理的服务或过度医疗服务的情况，损害人民的利益。如果基础建设和设备购置不是出于医院发展的需要，而是院长为了获得政绩甚至从中获得租值，既会影响医院利益，也会导致区域医疗资源配置不合理。这些都与政府举办公立医院的目标不一致。

如果公立医院院长只拥有部分剩余索取权，并不一定会导致前述后果。而实际上，虽然多项重大决策权、院长任免权等配置给政府，但因权力分散在多个政府部门，且政府部门间缺乏合作，弱化了所有权的联合效力，多数重大决策权力实际掌握在院长手中。同时，剩余控制权中包括一些重要权力，且其归属未作出明确规定，也被院长实际拥有。因此，公立医院院长能够有较大权力按照医院和自己的目标经营医院，此时，赋予院长的剩余索取权形成了激励院长最大限度的生产利润和扩大医院规模的内在机制。

另一方面，如果政府能够通过自身的权力和监管约束院长权力的使用，确保公立医院利润的产生是通过合理的途径以及规模扩大符合医院乃至区域卫生发展的需要，或当公立医院院长权力的使用背离了政府举办公立医院目标时，使其承担应有的责任，那么将部分剩余索取权赋予公立医院院长，既能调动公立医院的积极性从而提高效率，又不会损害政府目标的实现和公众利益。但目前政府监管不力，院长权责不对等，对院长行为的约束力度不强，形成了事实上的内部人控制。

对代理人进行监督，发现问题后减少其收入或免去其职位，在公司治理中是被普遍采用的控制代理人行为的手段之一。由于存在收入减少甚至是失去职务的风险，代理人往往慎重决策和行动，这些风险会被代理人计入自己的成本，因而做出不利于委托人利益决策的机率会相应降低。但在我国，政府没有很好的利用这些手段制衡院长的权力。院长的工资由人事部门根据事业单位人员工资方案决定；院长任免由同级政府组织部门决定，更多出于政治考虑，并结合院长的学历、职称、资历等因素，对其他方面因素考虑不多；院长基本都是在任期期满后连任或离职；院长不需承担因决策失误和行为偏差导致医院运行低效率而带来国有资产损失的责任。这些都造成作为代理人的院长缺乏风险感和责任感，无法形成有效地约束。

在公司治理中，出现剩余权力时，经理人有时也可能选择不向董事会或股东会汇报而实际掌握的控制权。但由于剩余权力可能影响到自身利益，所有者有动力对此进行监督来保证控制权，并且法律规定了剩余控制权归股东会所有，所有者在监管过程中一旦发现了经理人自行决策的情况可以依法对其进行处置。

公立医院治理过程中之所以没有明确决策权，一是政府和公立医院院长之间的权力配置并非通过单一的法律或政策文件来划分，而是在不同时期的多部文件中分别规定。每个政策文件仅对公立医院委托代理涉及的一个或几个权力进行规定，缺乏整体性的全盘考虑，因此一些权力，甚至是一些重大权力，在多部文件中均未提及，如公立医院对外投资和融资决策、预决算决策等应由哪方决定的规定并未明确，而这些权力又是关系到医院发展的重要权力；二是即便将上述可能想到的权力都做出规定，由于不完全契约的必然性，仍有可能存在没有明确决策权的情况。

对于公立医院，当出现剩余权力时有三种选择：一是由政府直接决策，二是政府和院长协商后进行决策，三是由院长自行决策。一般院长掌握更多信息，可以根据具体情况选择是否报告政府。当涉及事项与医院和院长自身利益关系不大，或院长判断政府决策与自己一致时，通常会选择汇报，否则，则可能选择不向政府汇报而自行做出决策。由于没有任何文件规定应该由谁来进行决策，因此，即使政府发现院长的行为，也没有依据指出院长决策在程序上是不合理的。在剩余控制权归属不明确的情况下，院长很可能掌握实际的控制权，但院长行使控制权的结果可能与政府的想法并不一致，甚至违背了政府举办公立医院的目标，但政府却无力控制院长的这种行为。

政府在作为所有者代表的同时还对公立医院实行行政管理，这导致政府所有权与公共行政权这两种性质不同的权力同时发生作用，在权力的使用过程中，政府的行政权与让渡给公立医院院长的经营权会产生冲突。以医院内部人事权为例，虽然政府在文件中明确提出要给予公立医院院长充分的人事自主权，但同时编制部门仍然严格控制编制人员数量、工资、流动、晋升、奖励、退出/退休、离职等，卫生人力的管理一直按照计划经济模式进行。

编制部门的人事管理政策是在考虑事业单位共性的基础上制定的，是用行政权力而不是市场力量来配置社会医疗资源，而且行政权力配置资源具有一定刚性，导致资源难以得到合理配置，不能满足市场需求。在编制部门的管制下，职工与单位有强烈的依附关系，人员横向、纵向流动的渠道不畅，存在人员能上难下，能进难出，人才引进困难的“三难”问题^[12]；出现工作能力平庸却占据重要岗位，真正有能力的人却难以进入医院或一些重要岗位，即使部分职工工作绩效不佳也不能解聘，只能在机构内部分流安置。公立医院引进人才手续繁琐，须先向卫生主管部门请示，由卫生部门与人事部门协商，按照年度人员调配计划进行批复，再加上普遍编制紧张，难以引进医院急需的专业技术人才。即便可以通过人事代理或合同制方式聘用员工，但由于身份和待遇问题难以吸引高端人才。在这种人事管理制度下，院长缺乏内部人事管理的自主权，降低了人才聘用的灵活性，制约了医院的发展，并导致成本增加、效率降低。