本研究选取了陕西省6个地市作为调研区域(根据人均GDP水平^{[6, 7]}，分别选取了发达地区西安、榆林，中等发达地区宝鸡、咸阳以及欠发达地区渭南、商洛)。2010年和2012年在上述地市分别调研了36家和72家零售药店(表1)。为进一步增加药店样本的代表性，2012年各地市药店样本数较2010年均不同程度增加，新增的药店在规模大小、业态形式(单体、加盟或连锁)、地理位置等方面与原有药店保持一致。

表1

表1(Table 1)

表1 陕西省样本地市及调研药店分布情况 经济发达程度 城市 零售药店分布 2010年 2012年 发达地区 西安 7 12 榆林 8 12 中等发达地区 咸阳 5 12 宝鸡 5 12 欠发达地区 商洛 6 12 渭南 5 12 合计 36 72 注：经济发展程度是按各地区人均GDP水平确定的。

表1 陕西省样本地市及调研药店分布情况

两次调研涉及的44种药品均相同(即每种药品的规格、剂型均相同)。其中31种为国家基本药物(在2009版《基层医疗卫生机构基本药物目录》范围内)，13种为非基本药物。44种药品按治疗疾病类型划分，21种为急性病药物，23种为慢性病药物(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 2010年和2012年调研涉及的44种药品 药物类型 基本药物 非基本药物 急性病药物(21种) 阿昔洛韦、阿苯达唑、阿莫西林、阿奇霉素、头孢氨苄、头孢曲松钠注射剂、环丙沙星、复方新诺明、红霉素、甲硝唑、利福平、氟康唑、硝酸咪康唑乳膏、布洛芬、双氯芬酸钠、扑热息痛、地西泮(17种) 头孢拉定注射剂、氧氟沙星、酮康唑、氯雷他定(4种) 慢性病药物(23种) 氨茶碱、沙丁胺醇气雾剂、阿替洛尔、卡托普利、依那普利、氢氯噻嗪、阿米替林、格列苯脲、二甲双胍、辛伐他汀、奥美拉唑、雷尼替丁、地高辛、丙戊酸钠(14种) 倍氯米松气雾剂、氨氯地平、硝苯地平缓释片、赖诺普利、氯沙坦、氟西汀、格列齐特、阿托伐他汀、洛伐他汀(9种) 合计 31种 13种

表2 2010年和2012年调研涉及的44种药品

本研究利用第二版WHO-HAI标准化调研方法^[8]，分别调研每种药品的原研药(Originator brands, OBs)和最低价格仿制药(Lowest-priced generics，LPGs)。OBs是指所调研药品的原研厂家生产的同规格药品。LPGs是指在调研机构中发现的单位价格(即每片、粒、揿等)最低的仿制药品。将收集到的数据经双人双录入到2010版WHO-HAI工作表I中进行统计。具体研究过程参见研究报告^[9]表述。

本研究采用三个评价指标，即可获得性(Availability)、中位零售价(Median retail price)、可负担性(Affordability)。其中，可获得性是指在所调查机构中，可以提供某种药品的机构数占该类调查机构总数的比例。中位零售价是指在所有调查机构中，某种药物单位零售价格的中位数。可负担性是指按照标准诊疗指南，在一定疗程内，使用药品标准剂量治疗某一疾病所花费的药品总费用相当于政府部门中非技术类工作人员的最低日薪标准的倍数。两次调查均使用陕西省四类工资区职工最低日工资的平均数代替政府部门非技术类工作人员的最低日薪，2010年和2012年陕西省四类工资区职工最低日工资的平均数分别为22.083 3元和29.583 3元。^{[10, 11]}标准治疗方案为急性病治疗期一个疗程(一般为7天)，慢性病治疗期30天。

2010—2012年，陕西省零售药店药物的可获得性略有降低，其中，原研药的可获得性降低3.0%，最低价格仿制药的可获得性降低6.7%。而非基本药物的原研药和基本药物的最低价格仿制药可获得性降低的幅度较明显。

同时发现，无论是2010年还是2012年，基本药物原研药的可获得性均最低，分别为12.4%和11.0%，基本药物最低价格仿制药的可获得性最高，分别为49.5%和40.1%。此外，对于原研药来说，非基本药物的可获得性明显高于基本药物，最低价格仿制药的情况则与之相反。但无论是原研药还是最低价格仿制药，慢性病药物的可获得性均略高于急性病药物(图1)。

与2010年相比，2012年原研药的整体零售价降低了27.1%，非基本药物的零售价降低较明显，降低了41.3%。最低价格仿制药的整体零售价升高了10.3%，主要因为基本药物的零售价升高了10.7%。无论是原研药还是最低价格仿制药，两年来，非基本药物的零售价均降低。此外，按照药物疾病类型，急性病药物两年来零售价变化不是很明显，但对于慢性病药物，两年来，原研药的零售价降低52.9%，最低价格仿制药的零售价却升高42.1%(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 2010年和2012年陕西省零售药店调研药品的中位零售价比较 药物分类 中位零售价 2010年 2012年 中位零售价变化(%) OBs(16) 3.326 2.424 -27.1 其中： 基本药物(7) 1.388 1.298 -6.5 非基本药物(9) 4.214 2.472 -41.3 急性病药物(5) 2.683 2.706 0.9 慢性病药物(11) 4.000 1.885 -52.9 LPGs(38) 0.416 0.459 10.3 其中：基本药物(27) 0.150 0.166 10.7 非基本药物(11) 1.315 1.223 -7.0 急性病药物(17) 0.453 0.442 -2.4 慢性病药物(21) 0.380 0.540 42.1 注：括号中数字表示两年能进行统计对比的药品数量。

表2 2010年和2012年陕西省零售药店调研药品的中位零售价比较

参考WHO《标准治疗指南》，在咨询WHO-HAI专家之后，确定了19种药物的标准治疗方案，从而得到每种药物标准治疗方案所需花费的最低日工资的倍数。

从表3可知，两年来，使用标准治疗方案治疗疾病，患者的治疗费用降低，可负担性有了较明显的改善。即使如此，却没有一种原研药的治疗费用低于1日最低工资数，原研药治疗费用依旧很高，如使用奥美拉唑原研药治疗溃疡，治疗费用是最低工资的13.0倍，远远超过普通患者的承受能力，但如果用最低价格仿制药治疗，治疗费用仅是最低日工资的 0.7倍。不过部分最低价格仿制药的治疗成本也很高，比如用氯沙坦仿制药治疗高血压，治疗费用仍需最低日工资的5.3倍，如果使用原研药治疗费用将更高，普通患者治疗压力相对较大。

表3

表3(Table 3)

表3 2010年和2012年陕西省零售药店部分药品的可负担性比较 药物 类型 治疗费用为平均最低日工资的倍数 2010年 2012年 抗高血压药 氨氯地平 OBs 7.3 5.0 LPGs 1.5 1.3 氯沙坦 OBs 8.7 6.1 LPGs 7.6 5.3 硝苯地平缓释片 OBs 11.5 2.5 LPGs 1.7 1.2 抗高血脂药 阿托伐他汀 OBs 12.6 8.6 LPGs — 1.8 辛伐他汀 OBs 5.1 3.5 LPGs 2.2 1.9 治疗糖尿病药物 格列齐特 OBs 1.5 1.1 LPGs 0.5 0.4 抗抑郁药 阿米替林 OBs — — LPGs 0.7 0.5 氟西汀 OBs 13.2 2.6 LPGs 3.3 — 治疗溃疡药物 奥美拉唑 OBs 18.0 13.0 LPGs 0.9 0.7 注：“—”表示可负担性无统计结果。

表3 2010年和2012年陕西省零售药店部分药品的可负担性比较

新医改以来，随着城乡医疗卫生服务体系、医疗保障体系建设的深入，以及国家基本药物制度的不断完善，医药市场随之扩容，基层医疗机构在基本药物市场中占据的份额提高，零售药店的发展面临机遇和挑战。^[3]此次调研发现基本药物在零售药店可获得性整体水平有所降低，可能与以下因素有关：(1)基本药物由政府统一定价，在基层医疗机构中实行“零差率”销售，而零售药店无国家财政补偿，必须对基本药物实施加价销售获取利润以维持生存。部分基本药物曾是零售药店的主打品种，由于与基层医疗机构竞争的不平等，零售药店的价格优势丧失，利润减少，部分基本药物不得不下架，导致基本药物的可获得性明显降低。(2)部分基本药物由于低价竞标，利润过低，厂家生产积极性不高，甚至停产，零售药店基本药物的采购也受到影响。同时，大多数基本药物零售价格偏低，利润空间小，零售药店降低了基本药物的采购比例。(3)部分零售药店实施多元化经营战略，减少了药品经营品种，扩大了对医疗器械、保健品及化妆品的经营，这些因素也可能影响到零售药店基本药物可获得性的整体水平。(4)两次调研的药店规模大小基本匹配，但具体样本药店不完全一致，药物可获得性的降低也可能与药店的位置、规模、购药人群结构的不同有一定关系。

1998—2013年，国家发改委先后30余次降低药品价格。其中，2011年3月28日起国家发改委发布的药品降价通知，共涉及162个品种，1 300种剂型规格。^[12]本研究中，2012年原研药的价格相对于2010年降低较明显，说明国家一系列的药品价格调控政策一定程度上降低了原研药价格，有效减轻了普通患者原研药治疗的医疗负担。^[13]但研究结果显示，慢性病药物最低价格仿制药的价格却上升了42.1%，可能的原因有：(1)部分慢性病药物生产成本加大，采购成本上升。(2)零售药店在慢性病药物原研药利润空间降低的基础上，可能提高部分慢性病仿制药的零售价格，维持药店的利润格局。(3)慢性病患者日益增多，慢性病治疗周期较长，患者需要长期服药，而大多数患者基于治疗费用考虑选择仿制药进行治疗，在此情况下，提高慢性病药物仿制药的零售价，可以给零售药店带来更多利润。

2010—2012年，陕西省四类工资区职工平均日工资上涨。^{[10, 11]}可负担性与药品价格成反比，与职工平均工资成正比，两年来患者对药品的可负担性提高，主要归因于工资水平的提高。比如，硝苯地平缓释片原研药治疗高血压，治疗费用从11.5倍日工资数减少到2.5倍日工资数；氟西汀原研药治疗抑郁症，治疗费用从13.2倍日工资数减少到2.6倍日工资数。但原研药和部分仿制药的治疗费用依旧较高，比如氯沙坦仿制药治疗需要高血压5.3倍日工资数，甚至比部分原研药的治疗费用还要高；对于很多高血压患者来说，需要长期服用药物，如果收入较低，就难以保证治疗的持续性，可能延误治疗。当然随着城镇职工和居民医保体系的健全以及新型农村合作医疗制度报销比例的提高，部分药品虽然零售价较高，理论可负担性较差，但纳入医保报销目录后，患者自付比例较低，对药品价格的敏感度降低，患者实际可负担性较好。尤其对于需要长期服药的患者来说，医保覆盖有效减轻了其医疗负担，实际可负担性得到较好的保证。

零售药店由于其开办方式和盈利模式，基本药物的零售价格不可能与实施“零差率”的基层医疗机构保持一致。当零售药店基本药物缺乏价格优势，必然导致其经营基本药物的积极性降低，从而对零售药店基本药物的可获得性造成冲击。因此政府主管部门和相关行业协会应进一步完善基本药物定价机制与价格管理政策，加大对大型零售连锁药店的扶持力度，鼓励零售药店成为医保覆盖药店，设置基本药物销售专柜，同时提高患者在零售药店购买基本药物的报销范围及比例，从根本上改善基本药物在零售药店销售的不利现状。

零售药店可以通过定期开展专业技能培训，增强药店工作人员药学服务的意识和责任，提高药学服务的水平，给予患者合理用药和健康生活的咨询与指导，使零售药店在与基层医疗机构的合作与竞争中有较高的患者满意度和信任度，从而一定程度上减少药物价格优势丧失带来的冲击。同时，部分知名品牌药品在基本药物的招标采购中没有入围，配送企业无法配送到基层医疗机构，但品牌药品在部分患者中仍有较高的美誉度和知名度，零售药店可以通过提供相应品牌药品来满足患者治疗需求，增加药店销售收入。

本研究发现，两年来，慢性病药物仿制药的价格升高，慢性病患者在零售药店购药治疗疾病的负担较重。零售药店可以通过提高药店连锁化经营水平，优化采购渠道，降低采购成本，在此基础上适当降低慢性病药物的零售价，减轻慢性病患者的治疗费用负担，从而吸引更多患者选择在社区零售药店购买慢性病用药，促进慢性病基本药物的销售。

2010—2012年，虽然患者的药品可负担性明显提高，但是部分原研药和仿制药的价格依旧很高，即使在医保覆盖下，对于长期用药的患者来说可能仍存在较大的医疗负担。所以需要对零售药店部分价格偏高药品进行价格组分研究，压缩药品购销中间环节，严厉打击从药品生产到药品销售的过程中不合理加价导致药价过高的行为，从而保证零售药店药品价格的合理性，进一步提高患者对零售药店药品的可负担性。