过去几十年来，世界卫生组织越来越重视加强卫生体系。2000年的世界卫生报告以卫生体系的绩效为主题，并引发了全球范围内的大讨论。^{[14, 15, 16, 17]}2005年世界卫生组织召开了蒙特勒会议，开发了加强卫生体系的通用框架。^[18]此次会议还成立了“全球卫生体系行动网络”，这是一个分享卫生体系加强理论与实践做法的平台。2009年在意大利政府资助下，世界卫生组织召开了许多会议，以寻求增强全球卫生行动与加强卫生体系之间互补性的方法。^[19]加强卫生体系也是几次世界卫生组织地区部长级峰会的主题，世界卫生组织欧洲区成员国于2008年6月起草了有关卫生体系的《塔林宪章》，同年4月，非洲的成员国也发布了类似宣言。

为了更好的理解加强卫生体系，世界卫生组织提出了一个框架。该框架由六个要素组成：服务提供，合格的卫生人员，良好的卫生信息系统，医疗产品，疫苗及技术的可及性，筹资、领导及管理。^[20]这一定义为众多全球卫生计划所采用，包括美国总统艾滋病紧急救援计划、 全球疫苗免疫联盟及全球基金会等。^[21]

此外，世界卫生组织与其他参与者还积极推广初级卫生保健与全民健康覆盖计划，以此作为加强卫生体系的基本理念。^{[22, 23]}世界卫生组织总干事陈冯富珍在竞选该职位期间，曾使用初级卫生保健这一概念，使组织内的各个重点事项相互贯穿，并将初级卫生保健作为2008年世界卫生报告的主题。^[24]2009年第62届世界卫生大会通过了包括加强卫生体系在内的初级卫生保健的决议。初级卫生保健这一想法已酝酿数年，尤其是在世界卫生组织美洲地区，初级卫生保健对于该地区的重新崛起具有深远影响，全民健康覆盖成为2010年世界卫生报告的主题。

世界银行通过推行“卫生部门改革及可持续筹资”项目为加强卫生体系提供各种政策观点。该项目自1997年全面启动以来，已经培养了大约20 000名改善卫生体系绩效方面的人才。^[25]该课程内容以Roberts等人开发的框架为基础，刊发于“Getting Health Reform Right: A Guide to Performance and Equity”一书中。^[26]世界银行于近期修订的“卫生、营养与人口”策略中，再次将加强卫生体系作为重点，并通过重点 分配资源以加强卫生体系。^[27]世界银行将加强卫生体系作为其优势项目，并推行了一项5年行动计划，以改善加强卫生体系与重点疾病干预之间的协同效应。世界银行还与世界卫生组织合作，开发了一套工具以对加强卫生体系的效果进行评估。^[28]此外，世界银行与全球疫苗免疫联盟、全球基金在卫生体系筹资平台计划方面建立了合作关系。该筹资机制于2009年正式启动，旨在增进国家卫生规划项目之间的协作 ，提高国际资源的使用效率。^{[29, 30]}

八国集团的领导人已将加强卫生体系提上议程。2008年，在会议主办方日本政府的驱动下，八国集团领导人首次就加强卫生体系展开讨论，并就全 球卫生行动框架达成一致意见，将卫生体系列为核心重点。^[31]2009年八国集团峰会的主办方意大利政府也同样将加强卫生体系提上议程，并为世界卫生组织指导管理下的一项计划提供资金支持。该计划是为了在全球卫生组织与加强卫生体系之间建立良好的协作关系。2010 年的八国集团峰会提到医疗卫生领域要取得长足进步，必须加强卫生体系。

私人基金会中，洛克菲勒基金会为加强卫生体系提供了大量支持。2002年，洛克菲勒基金会发起了“卫生人员联合学习行动”计划。该计划引发了对卫生人力资源危机的关注。^{[32, 33]}2008年该基金会又发起了关于私立医疗、电子医疗以及卫生部门能力建设方面的项目。^{[34, 35, 36]}2009年又将这些项目进一步发展为“卫生体系变革行动计划”，倡议对卫生体系进行研究，并推广全民健康覆盖。^[37]多丽丝·杜克基金会同样支持加强卫生体系，于2007年发起了资金为1亿美元的“非洲卫生行动计划”。

三个主要的全球卫生行动计划——全球疫苗免疫联盟、全球基金以及美国总统艾滋病紧急救援计划——均为加强卫生体系进行筹资(表2)。2007—2010年，全球疫苗免疫联盟批准5.68亿美元、实际支出3.15亿美元的资金用于53个国家加强卫生体系。^[38] 2008年用于加强卫生体系的资金达到顶峰，为1.37亿美元，占当年总资金支出的23%。全球基金于2005年批准了1.7亿美元、实际支出0.83亿美元用于加强卫生体系，尽管这仅占其全部支出的5%以下，但已足够说明其对加强卫生体系的关注力度。2009—2010年，美国总统艾滋病紧急救援计划为加强卫生体系批准了5.2亿美元。2009年，奥巴马政府对其全球卫生项目予以认可，发起“全球卫生行动计划”，强调通过加强卫生体系来改善健康水平。

表2

表2(Table 2)

表2 全球三大卫生计划在加强卫生体系方面的资金分配情况(美元) 年份 全球基金会 全球疫苗免疫联盟 美国总统艾滋病紧急救援计划 批准 支出 支出 批准 2005 89 416 464 76 698 287 — — 2006 — — — — 2007 — — 92 010 803 — 2008 829 501 411 672 138 389 000 — 2009 — — 33 876 542 290 400 000 2010 — — 50 370 446 330 693 190 单流 79 326 136 5 562 558 — — 总计 169 572 101 82 672 517 314 646 791 621 093 190 数据来源：全球疫苗免疫联盟网站http://www.gavialliance. org/results/disbursements/；美国总统艾滋病紧急救援计划实施计划网站http://www.pepfar.gov/about/c19388.htm；全球基金网站http://portfolio.theglobalfund.org/en/DataDownloads/Index

表2 全球三大卫生计划在加强卫生体系方面的资金分配情况(美元)

2002年在洛克菲勒基金会的支持下，“卫生人员联合学习行动计划”启动。2004年该计划发布了研究报告：预计在全球范围内缺乏400万名卫生人员，在撒哈拉以南的非洲地区，卫生人员数量仅占全球的3%，而该地区所承受的疾病负担却占全球的25%。^[39]该报告影响了一系列世界卫生大会决议，包括卫生人员迁移对卫生体系的影响以及提高卫生人员工作效率的决议。卫生人力资源危机是2006年世界卫生报告的主题。^[40]为应对全球的卫生人力资源危机，该计划于2006年创建了“全球卫生人力联盟”。^{[41, 42]}并于2008年2月举办了首届全球卫生人力资源论坛，发布了卫生人力资源全球行动方案。

全球卫生组织之所以重视卫生体系加强，主要基于两方面的原因。一是这些组织已经开始意识到，薄弱的卫生体系会影响既定目标的实现(如艾滋病患者抗逆转录病毒药物治疗、儿童免疫推广等)。二是全球卫生行动计划对于卫生体系可能存在负面作用，对此已引发越来越多的批评，而这些组织对这些批评意见十分敏感。

全球疫苗免疫联盟委员会分别于2003年和2004年开展了一系列研究，以探寻提升其免疫项目影响力的方法^{[43, 44, 45]}，研究认为如果筹资或人力资源不足，会对免疫覆盖率产生影响^[44]，建议全球疫苗免疫联盟将加强卫生体系作为该组织的任务之一，以提高其免疫覆盖率。^{[43, 45]}全球基金也面临解决卫生人力资源危机的需求。^{[46, 47]}Ooms等指出，如果无视该危机，那么在接受该基金支持的国家，会出现“有药无医”的情况。全球基金仿效全球疫苗免疫联盟的做法，于2005年为加强卫生体系提供独立的资金支持。随后几年，由于实施 状况不佳，全球基金将其取消，但在2007年又重新恢复其独立的资金供应。^[2]

此外，全球卫生行动计划可能会对卫生体系产生负面影响。全球卫生研究人员认为，全球卫生行动计划正在导致卫生体系分裂，扭曲国家卫生重点，为低收入国家政府带来不必要的报告和协作负担。^{[48, 49]}有些批评人士甚至提出应成立一个统一的全球卫生基金组织，以替代当前只针对某一具体疾病的全球基金。^[2]发展中国家的领导人同样担心全球卫生行动计划与捐助者会给卫生体系带来破坏性影响，并扭曲国家的发展重点。Brugha等引用了一名官员对此问题的描述： “去年，我们花在全球基金会上的时间长达7个月，克林顿基金会为8个月……”。^[50] 卢旺达政府认为在卫生领域的捐助资源分配不合理，并认为主要问题还在于其选择的发展合作伙伴。^[51]

无论是全球疫苗免疫联盟还是全球基金，为加强卫生体系所进行的筹资都备受争议。^[30]全球疫苗免疫联盟委员会中的一些成员质疑加强卫生体系的实践意义，以及如何才能评价其效果。^[52]全球基金委员会内部的主要争议在于应该为加强卫生体系单独设立筹资款项，还是将其与三种疾病的款项进行整合。这两个组织内部更深层次的争议在于支持加强卫生体系是否会改变组织的基本任务，正如全球基金的一名官员所述： “我们担心如果为加强卫生体系单独设立款项，会改变基金会的原始使命……这几乎占据了基金会的全部资源，而这些资源原本要用于艾滋病、结核病和疟疾防治。” 另一名来自全球疫苗免疫联盟的官员如此评论 ：“全球疫苗免疫联盟本身是否应当参与加强卫生体系，目前还存在争议。很多委员会成员怀疑我们是不是越过了界限，其实加强卫生体系应该由世界银行或者其他地区性的投资银行，或者是利用国内资源来进行。”

在过去40多年，全球卫生参与者在卫生领域发展历程中逐渐推广了一种横向定位的方法，使得加强卫生体系这一战略更像是各种旧观点的组合，而并非是解决卫生问题的一种新方法。

1978年的阿拉木图宣言发起了初级卫生保健运动，旨在通过建立卫生体系，于2000年实现人人享有卫生保健。^[53]然而，这一目标的现实性却备受争议。^{[54, 55]}1979年，Walsh等提出了一种相对简单的方法，以引起死亡的具体原因为重点，并将其称之为“有选择的初级卫生保健”。

1980年世界银行开始涉足卫生领域。这一时期，新自由宏观经济政策成为全球发展的主流政策，推动了许多发展中国家进行结构调整和卫生部门改革。^[56]世界银行还提出了一种在国家层面上指导捐助者与政府之间开展卫生相关业务的方法，称为全系统方法(sector-wide approach，SWAp)。^[57]这一方法强调当地所有权、政府与捐助者之间的合作伙伴关系以及卫生领域的整体全面发展，而非数量庞大的单个项目。^[58]

20世纪90年代中期以前，在发展中国家涌现出大量以解决具体卫生问题为目标的组织或公私合伙企业，全球疫苗免疫联盟、全球基金、美国总统艾滋病紧急救援计划这三大行动计划均成立于这一时期。之所以形成这一局面，一方面是由于盖茨基金会的建立，更加强调以技术为驱动力来发展医疗卫生，并为那些以具体疾病为对象的组织提供数十亿美元的资金支持。作为对此纵向策略的回应，加强卫生体系的观念应运而生。

卫生体系研究人员的政策选择同样会影响这一关注，但这一群体在政策联合方面存在困难。近年来，诸如“卫生政策与体系研究联盟”等发挥的作用日益明显。“卫生政策与体系研究联盟”以世界卫生组织为基础，积极推动全球的卫生参与者将加强卫生体系作为改善健康结果的必要途径。^{[59, 60]}在墨西哥和马里举办的以卫生研究为主题的部长级论坛，普遍呼吁增强卫生体系方面的研究。2010年，世界卫生组织召开了首届全球卫生体系研究大会，推动知识共享。卫生政策与体系研究人员针对该领域制定了研究计划，并撰写了相关论文。^{[61, 62, 63]}

问题流及政策流的发展与加强卫生体系直接相关。此外，政治流内部的力量也会对这一关注产生影响。2001年世界各国一致通过了千年发展目标，具体实现期限为2015年。千年发展目标已成为全球发展的框架，并影响国家层面政策重点的设定。^[64]全球卫生组织认为如果没有强大的卫生体系，一些与卫生有关的目标将很难实现。

在千年发展目标当中，有三个与卫生有关，分别为降低儿童死亡率、降低孕产妇死亡率以及与传染病作斗争。2005年，全球卫生参与者认为许多低收入国家不能循着正确的进程以实现与卫生有关的千年发展目标。^{[65, 66, 67, 68]}为何进展缓慢？一位受访者认为： “目标很好，我们也可以防止任何一位艾滋病患者死亡，因为我们可以对其进行抗逆转录病毒治疗，但药物的可及性差，由于物流、采购等配套措施不到位，这些药物无法送达有需要的地区。” 也有几项研究将进展缓慢的原因归结为薄弱的卫生体系。^[67,69-71]Travis等认为，很多参与者都赞同将某一具体的疾病设置为优先重点，通过实施具体措施，完成千年发展目标的同时，卫生体系也将得到加强。^[71]由于在实现与卫生有关的千年发展目标方面进展缓慢，因此建立了卫生体系筹资平台计划。该计划要颠倒这种因果关系：即首先应当加强卫生体系，然后才有可能实现与卫生相关的千年发展目标。

除了千年发展目标外，其他外部影响因素还包括：在21世纪初期，捐助者的捐助领域出现分散化，这一局面日益令人担忧。因此，2005年发布了《巴黎宣言》^[72]，在主要双边及多边捐助者、联合国机构、国家政府及其他机构的支持下，《巴黎宣言》承诺会对捐助者的捐助予以协调，将捐助与国家政府的重点项目相结合，与加强卫生体系的整体发展方式保持一致。卫生体系筹资平台计划将《巴黎宣言》作为行动基础。

如前所述，当问题流、政策流及政治流交汇时，在政策企业家的推动下，现实问题就会被列入政策议程。在全球重视加强卫生体系这一层面，交汇的过程更为复杂。八国集团、世界卫生组织、世界银行、各个私人基金会、公私合作企业代表了各自不同的利益。多源流模式会对以下内容产生影响：政治发展(尤其是实现千年发展目标所面临的压力)；政策动态(包括现有各个组织的横向策略)；问题(实现组织既定目标进展缓慢)；政策企业家在促使这些源流交汇方面发挥了重要作用。但不同的组织，其具体交汇的过程存在差别。

由于全球金融危机的影响，捐助者为加强卫生体系所提供的资金低于预期。^{[30, 73]}美国的债务削减谈判使得从奥巴马政府的全球卫生行动计划中难以获得足够的资金支持。全球卫生组织的策略重点摇摆不定，而对加强卫生体系的重视能否真正改变这种不稳定状况还不确定。此外，尽管捐助者认同加强卫生体系，但其针对加强卫生体系所提供的筹资并没有快速增长(图1)。2004—2009年，为加强卫生体系所提供的筹资年均增长率为7.1%，明显低于整体卫生及人口的筹资增长率(13.1%)，仅略高于捐助者捐助资金总额的增长率(6.2%)。1998—2009年，用于加强卫生体系的资金占卫生及人口总筹资的百分比从63.5%降至27.6%，而艾滋病以及其他传染病防治的资金比例上升至50%以上。

图1(Figure 1)

图1 各卫生领域的筹资情况

另一个影响可持续性的因素是解决这一问题的证据基础比较薄弱。^{[59-60,74-75]}《柳叶刀》杂志曾经以“卫生体系”为主题进行征稿，但反响较差。^[76]2004年和2008年以卫生体系研究为主题的部长级会议均指出，缺少政策方案是其关键问题。^{[76, 77]}一名长期参与卫生体系研究的世界卫生组织官员认为： “理解水平的差异、证据的复杂性、措施的力度、战略的可信程度以及加强卫生体系的干预手段仍处于非常原始的状态。我们在这些方面没有取得更快的进展，这十分令人沮丧……”。

之所以出现这种情况，主要有以下几个原因：一是长期以来用于卫生体系研究的资金不足。^[60]Travis等人指出，卫生体系研究往往被视为“空洞、乏味、庸俗”的，而其它研究领域，如药物研发，却被视为“卓越、有科技含量”的。二是加强卫生体系涉及对多种复杂因素的管理，这些因素不仅是动态的，而且相互联系，如治理、筹资、人力资源、信息管理等。而解决方案又取决于具体的现实情境。三是政策群体无法形成有凝聚力的联盟，如果结成紧密联盟，可以通过集体行动，促进对加强卫生体系的重视，并加强对这方面的研究。部分被访谈者认为： “现在的状况十分分散和零乱……对任何一个群体都没有归属感。”“他们不能把自己视为同一个群体……目前这个群体非常多样化，我认为他们需要达成身份共识，把自己放在同一个群体中。”

由于政策群体的分散化，导致在测量加强卫生体系进展的指标方面未达成统一共识。^[75,78-79]此外，定义分歧会对政策的实施及评估产生影响。不同的参与者在加强卫生体系方面所采取的行动具有很大差别^{[74, 78]}，这很可能使加强卫生体系仅仅成为一个概念，每当推进既定组织目标的实现时，才会提及卫生体系的加强。但卫生体系的加强在概念上模糊不清，也可能会赢得不同类别人员的支持。正如一位受访者所言： “为了获取更多的支持，就需要这个概念模糊一点。”