德国是构建社会医疗保险制度的先驱，早在 1883年就颁布了《疾病社会保险法》。目前的健康保险管理组织是法定疾病基金会(Statutory Sickness Funds)，其医疗保险分为法定医疗保险和私人医疗保险，凡是月收入低于4 237欧元(约合人民币34 362元)的就业人员必须投保法定医疗保险，根据其收入水平缴纳一定比例的保险费，并享有相同的保险待遇；高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。法定医疗保险是德国最基本的医疗保险，覆盖了德国90%以上的居民，以及所有低收入人群。^[1]

德国在医疗服务方面将门诊与住院服务严格区别开来，其医疗保险也是按照两个系统独立支付。门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下实行按项目付费。^[1]预算总额根据投保人的疾病风险计算，拨付至医院，超出部分由医院承担。患者看门诊基本免费，门诊每季度仅收费10欧元(约合人民币81元，不包括药品费用)。^[2]对于住院服务采取按病种支付(DRG)。2003年德国引进DRG系统，建立了精确的编码(包括诊断、主要操作等编码)和编码执行规则，每一个编码对应一个价格。患者接受住院治疗时，每天支付10欧元，每年最多支付住院费的天数为28天，28天以上费用由医疗保险支付，即住院自负费用的封顶线为280欧元(约合人民币2 270元)。^[3]参保人员在药房购买药品时，个人至少要承担药费的10%，但每盒药品自负部分不高于10欧元。^{[3, 4]}

日本公共医疗保险分为两种类型，一种是职工保险，主要参保人员是在职职工及其家属，保费为每月工资的8.5%，企业和个人各承担一半，国家对部分中小企业雇员进行补助；一种是地域保险(即国民健康保险)，参保对象为农民、自由职业者、失业无业者等，保费由国家和个人共同承担，其中国家约承担保险筹资总额的43%。^[5]无论参加哪种保险，日本对于一般参保人员(7～69岁)的医保报销比例相同，均为70%；儿童和70～74岁老年人的报销比例达80%，低收入超高年龄(>75岁)报销比例可达90%。^[6]

日本公共医疗保险对患者自负部分设置封顶线，参保人员及其家属一个月内累计自负费用超过一定数额，即由医保全额报销，患者不再承担费用，这一制度称为高额医疗费制度。根据参保人是否满70岁和收入高低^[7]，将每月自负医疗费用的最高额度设置为几个水平，具体见表1和表2。70岁及以上I类低收入者一个月内最高支付额度为15 000日元(约合人民币1 905元)，约为其每月养老金的20%，II类低收入者最高支付24 600日元(约合人民币3 124元)；70岁以下低收入者最高自负金额为35 400日元(约合人民币4 495元)。

2000年，韩国进行了单一支付者医保改革(Single Payer Insurance Reform)，所有的保险团体被整合成一个唯一的非营利性保险机构。^{[8, 9]}保费的收取与收入水平挂钩，但对小部分贫困人员实行倾斜政策：企业职工参保者中，居住在岛屿或偏远农村的企业职工能免除50%的保费，低收入者能免除10%~30%的保费，家庭成员中有65岁以上老人或残疾人的参保人员最高可以免除30%的保费。这种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体的利益。^[10]

在支付上，韩国对不同就诊形式、在不同级别医疗机构就诊的患者设置了梯度自负比例，对于重大疾病患者，自负比例进一步下降：罕见病及不可治愈疾病患者的自负医疗费用比例下降到10%，癌症患者的自负医疗费用比例仅为5%。^[11]同时，实行“共同支付最高上限”制度，根据参保人员的收入水平不同设置不同自负限额，中低收入水平(收入处于中位数以下)自负限额为200万韩元(约合人民币11 204元)，中高收入水平(收入处于第50百分位数至第80百分位数)为300万韩元(约合人民币16 806元)，高收入水平国民(收入处于第80百分位数以上)的自负限额是400万韩元。^{[11, 12]}

我国台湾地区也实行强制性医疗保险制度，以家庭为单位参保，凡具有台湾户籍、在台湾地区设籍满4个月以上者都必须参加全民健保(在台湾地区出生的新生儿只要办妥户籍出生登记即可参保)。根据居民的身份不同，将保险对象分为6大类11小类，低收入户由政府承担保费。在筹资结构方面，2010年政府占26%，投保单位占36%(包括政府为雇主投保的8%)，参保人占38%。^[13]

台湾地区的门诊服务实行固定付费制度。参保人员到牙医、中医门诊就诊的，其自负费用不分医疗机构层级一律为新台币50元(约合人民币10.6元)；西医门诊的自负费用随着医疗机构层级的提高而增加；若未经转诊直接到医学中心、区域医院、地区医院就医，自负费用水平会在原来基础上再作提高(表3)。^[13]

表3(Table 3)

表3 2009年我国台湾地区全民健保参保人员门诊基本自负费用标准(新台币元) 机构层级 西医门诊 急诊 牙医门诊 中医门诊 经转诊 未经转诊 医学中心 210 360 450 50 50 区域医院 140 240 300 50 50 地区医院 50 80 150 50 50 诊所 50 50 150 50 50

表3 2009年我国台湾地区全民健保参保人员门诊基本自负费用标准(新台币元)

住院服务方面，个人自负费用比例根据住院天数梯度设置。为减轻参保人员的医疗费用负担并鼓励缩短住院天数，台湾对急性病房住院30日以下、慢性病房住院180日以下者制定自负费用金额上限，由“行政院”卫生署每年公布，2010年的自负费用最高限额为同一疾病每次住院新台币3万元(约合人民币6 390元)、全年累计住院新台币5万元(约合人民币10 650元)；全民健保基金支付则无起付线和最高额度限制。同时，台湾的全民健保还免收重大伤病、预防保健、分娩、在山地离岛地区就医及弱势民众的部分医疗费用。对于癌症、慢性精神病、肾透析及先天性疾病等医疗费用非常高的疾病，如果保险人员能提供重大伤病证明，全民健保也可免除其部分费用。^[14]

从以上国家和地区的经验来看，医保制度设计对重点群体的保护主要有3个机制：

一是筹资和支付制度向老年人和低收入人群倾斜。无论是社会医疗保障制度发展较早的德国、日本，还是后来的韩国和我国台湾地区，医保筹资均与参保对象的收入水平挂钩，老人和低收入人群的缴费水平较低；无论缴费高低，医疗报销水平均相同，老人和低收入人群比一般人群更高。该制度设计在老人和年轻人、缴费者和无收入的配偶及家属、高收入者与低收入者之间形成了转移支付，达到互帮互济的效果。

二是设置诊次固定缴费额度或医保自负费用封顶线。这些国家和地区均设置了医保自负费用封顶线，而且收入越低，封顶线越低。自负封顶线占人均收入的比例低，德国的住院封顶线仅占其年人均收入的0.8%，韩国和我国台湾地区均在10%以下，日本70岁及以上的低收入参保人每月自负医疗费用约为其养老金的20%。这一举措有效防止了居民医疗费用负担过重，防范因病致贫和灾难性卫生支出。

三是加强重大疾病人群的医疗补助。对于罹患重大疾病、慢病的患者，这些国家和地区也有不同程度倾斜政策，例如韩国降低了重大疾病患者医保自负比例，台湾采取直接减免的措施。

在上述保护机制下，家庭不会出现由于严重疾病需要高额医疗费而无法医治的情况，同时大大降低了因病致贫和灾难性卫生支出。^[15]根据2011年卫生费用核算结果^[16]，德国和日本个人现金卫生支出占卫生总费用的比例分别为12%和16%，而我国为35%。

这些国家和地区的制度体系设置与收入密切相关，相对准确的收入记录是这些机制运转的社会基础。无论是保费的缴纳，还是医保支付比例、自负封顶线、医疗救助的发放，都与参保人的收入水平挂钩。这些国家和地区的税收制度、收入登记系统相对我国更为完善，因而，医保制度中有关倾斜政策能够按照设计的初衷落实到每一个居民。

在“高福利”政策下特别需要防范道德风险和医疗服务浪费，否则医保基金难以持续发展。医保精算制度、医保费用的审查制度为医保基金收支平衡提供了保障。医保精算制度使医保基金量出为入，在医保资金筹集时，根据人口结构、疾病谱等因素测算可能花费的医疗费用，居民正常利用医疗服务时不会使医保崩盘。例如，德国的医保基金核定因素包括年龄结构、健康状况、疾病构成等，台湾地区考虑的因素包括人口结构改变率、医疗服务成本改变率、纳保人口的预估增长率等。 ^[13]近年来，由于人口老龄化程度提高和高新医疗技术发展，医疗保险费用不断上涨。德国和日本均采取提高医保缴费比例、提高工薪阶层自负费用比例等措施来应对，但对低收入和老年人的保障水平不变。^{[15, 17]}

医保审查制度是医疗基金使用合理的保障，使真正需要的人群得到帮助。医保自负封顶线的设置，如果医疗费用不能合理使用，将造成极大浪费。日本、韩国均成立了独立的医疗费用审查机构，审核成员由保险机构、医生、患者等多方代表组成，审查各医疗机构、各年龄阶段、各病种的费用情况。^{[11, 18]}台湾地区医疗费用审查由健保局承担，除一般费用审查之外，还抽样进行专业审查，如疾病诊断是否正确、检验和检查是否必要，治疗和手术与诊断病情是否一致，用药的种类和剂量是否符合规定等。^[13]