, 王书平
, WANG Shu-Ping
中共中央、国务院在2009年—2011年正式发布的相关文件中提出，鼓励民营资本举办非营利性医院，加快形成多元化办医格局，这给社会举办医疗机构的发展带来了新的机遇和挑战。医改三年以来社会办医进展如何，资源量、服务量以及业务收入等占比是否有所提高，发展过程中遇到哪些问题，需要进行持续监测和分析。通过检索医改以来(2009—2013年)与社会办医相关的文献发现，部分学者集中探讨了公立医院的功能定位和社会办医的意义，这些研究大多认为多元化办医有利于我国医疗行业发展，社会办医引入市场竞争机制促使公立医疗机构提高服务效率、控制成本[1, 2]，也有研究利于满足不同层次的医疗服务需求[3]。也有从实际操作的角度 对辖区社会办医情况进行了政策分析和探讨，分析了现有政策中存在的障碍，并提出了政策建议。[4, 5, 6, 7]这些研究从不同层面展示了医改以来我国社会办医政策进展及其实施现状，但对我国社会办医现状与趋势分析不够系统，本文试图从全国层面统计数据分析入手，反映社会办医进展。
主要数据来源《中国卫生统计年鉴》(2007—2012年)、全国卫生财务年报资料(2007—2011年)，部分服务量和业务收支数据从卫生部统计信息中心提取。
我国现有法律法规和相关政策对社会办医没有进行清晰界定。国有企业举办的医疗机构从资产属性上属于国有机构，但这类医疗机构的投入并非财政资金，其机构性质、财务管理及医疗行为与政府直接举办的医疗机构存在较大差异，因此本文将国有企业举办的医疗机构归入社会办医范畴。《中国卫生统计年鉴》按主办单位将医疗机构分为政府办(含卫生部门办)、社会办和个人办三类，本文中社会办医疗机构包括社会和个人举办的医疗机构，将政府直接举办的医疗机构视为公立医疗机构。此外，由于鼓励社会办医政策重点是鼓励社会力量举办医院，因此本文只分析社会办医院的数据，医院的概念界定与《中国卫生统计年鉴》一致。
将数据录入EXCEL，对比分析医改以来社会办医院的资源总量与结构、门诊和住院服务量以及业务收支结余情况。通过与社会办医院(主要为民营医院)和公立医院管理者以及相应卫生行政部门负责人进行访谈，梳理政策文件，分析其内在原因。
截至2011年底，全国共有社会办医院12 400家，占全国医院总数的56.42%，实有床位825 884张，占全国医院床位数量的12.45%，卫生技术人员762 046人，占全国医院卫生人员总数的21.37%。社会举办医院总诊疗人次和入院人数分别占全国医院总诊疗人次和入院人数的16.37%和15.88%。
从机构数上看，社会办医院数量占比从2007年的24.94%增加 到2011年的38.40%，其中，综合医院数量占比明显增加，从2007年的21.91%上升至2011年的36.03%，社会办专科医院数量占比从46.22%增至59.37%，从数量上超过了公立医院(表1)。
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表1 2007—2011年社会办医院占比情况(%) |
从病床数上看，社会办医院的床位数占比增长了近4%，其中，社会办综合医院从2007年的7.43%增至2011年的11.31%，社会办专科医院从17.01%增至23.42%(表2)。
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表2 2007—2011年社会办医院床位数占比情况(%) |
虽然社会办医从机构数和床位数上呈现增长趋势，其中病床数占比增加了接近4%，但从职工人数上看，社会办医院的卫生人员基本维持不变，医生人数占比略微下降，从2007年的6.54%下降至2011年的6.08%；护士人数略有增加，从2007年的6.23%增至2011年的6.91%(表3)。
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表3 2007—2011年社会办医院人员占比情况(%) |
从资产总额上看，2007年以来，社会办医院资产总量从2007年的1 708.31亿元增至2011年的2 694.43亿元，年均增长14.43%，但仍低于同期公立医院总资产的年均增长幅度(22.09%)，社会办医院资产占我国医院总资产比例从2007年的15.05%下降至2011年的12.92%(表4)。
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表4 2007—2011年公立和社会办医院的资产情况 |
社会办医院诊疗人次增加但占比下降。社会办医院诊疗人次从2007年的2.95亿人次增至2011年的3.70亿人次，年均增幅为6.36%。但同一时期公立医院诊疗人次年均增幅达到10.16%；社会办医院诊疗人次占比有所下降，从2007年的18.00%降至2011年的16.37%(表5)。
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表5 2007—2011年公立医院和社会办医院的总诊疗人次情况 |
社会办医院住院人数增幅与公立医院基本一致。从表6中可以看出，2007—2011年社会办医院出院人数从982.6万人增至1 707.4万人，年均增长18.44%，略高于同期公立医院出院人数年均增长幅度(16.09%)；社会办医院的出院人数占医院总出院人数比例从2007年的15.15%增长至2011年的15.88%。
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表6 2007—2011年公立医院和社会办医院入院人数情况 |
随着社会办医院的资源和服务量占比增加，其业务收入所占比例先增后降，总体略有增长。社会办医院业务收入占比从2007年的13.83%增至2008年的17.28%，2009年相对平稳，2010年降至14.01%，2011年比例基本与2010年持平(表7)。
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表7 2007—2011年公立和社会办医院的收入情况 |
表8显示了2004年以来公立医院与社会办医院收支结余率的变化情况。可见公立医院的收支结余率大体维持在3%～5%之间，相对稳定，而社会办医院的经济运行情况极不稳定，2005年亏损面达到1.37%，而2008年又迅速变成结余7.81%，这种剧烈震荡显示社会办医院的经济运行受政策影响更大，总体来看，社会办医院2008—2009年经营状况良好。
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表8 2004—2011年公立和社会办医院年度结余率变化情况(%) |
综上所述，医改以来社会办医从机构数、床位数、业务量等角度均有所发展。虽然社会办医院在某些领域(如口腔、眼科、整形美容等专科)有所发展，但从整体看还未形成规模，难以与公立医院形成有效竞争。
《卫生事业发展“十二五”规划》提出要适度降低公立医院的比重，到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右。从床位数看，2011年我国社会办医院的床位数占比仅为12.45%，虽然医改以来一直平稳增长，但要达到2015年总体超过20%的目标具有一定困难；从服务量来看，2011年社会办医院诊疗人次占医院总诊疗人次比例为16.37%，医改以来一直处于下降趋势，社会办医院的入院人数占比虽然保持平稳，但2011年仅为15.88%，与“十二五”的目标依然有较大差距。因此，虽然医改提出了一系列鼓励社会办医的政策，并明确了2015年的床位和服务量占比目标，但社会办医院的发展受益十分有限，在现有政策没有重大转变的情况下，很难达到“十二五”规划的既定目标。
人才缺乏是困扰社会资本举办医院发展的首要问题，上述数据显示社会办医院的职工总数占比已经达到21.37%，但社会办医院雇佣的医护人员占医院总数的比例仅为6%(医师为6.08%，护士为6.91%)，这一方面提示社会办医院从节约成本的角度考虑，较多地使用辅助人员来提高卫生技术人员的工作效率，但另一方面社会办医院用6%的医护人员管理12.45%的病床，完成15%以上的医疗服务，也反映出社会办医院的专业人员短缺问题。统计数据显示，2007年以来虽然社会办医院的业务量占比有所增加，但各类人员的雇佣比例没有相应变化，这与访谈中了解到的情况一致，人才问题已经成为社会办医院发展的瓶颈。从社会办医院自身看，这些机构普遍缺乏自主培养人才的动力和实力，雇佣的卫生技术人员多为“一老一小”，或为公立医院的退休人员，或为新毕业医学生，人员流动性较大。医改以来公立医院规模进一步扩张，并进行了事业单位绩效工资改革，对医务人员的吸引力有所增强，部分医务人员甚至回流到公立医院，社会办医院招人更为困难，人才紧缺问题雪上加霜。
公立与社会办医院结余率变化的分析数据显示社会办医院的经济运行情况受政策影响较大，事实上医改以来针对公立医院的改革政策并未考虑社会办医院的运营状况。例如取消药品加成政策，我国中部和西部地区往往采取增加对公立医院财政投入的方式，但访谈中了解到大部分省市对社会办医院却没有相应的补偿办法，导致公私立医院之间的竞争力对比发生转变。公立医院由于有财政投入对收支结余的政策影响因素进行调节，运行情况总体平稳；社会办医院不得不直接面对卫生政策的冲击，公私立医院之间很难形成公平竞争。此外还存在非营利性医院和营利性医院的税收待遇不平等问题。访谈中社会办医院院长普遍反映，在医保定点机构方面，社会办医院面临准入难和进入后起付标准和报销比例低于公立医院的问题。调研还发现虽然社会办营利性医院可以自主定价，但由于社会办医院受服务人群和医保等限制，多数医院执行政府指导价格，难以从自主定价中受益。[8]
正确的价值和市场定位是社会办医院发展的基础。社会办医院必须立足长远，树立专科特色和优质品牌，才能在市场竞争中取胜。[9]社会办医院经营策略的选择必须考虑自身规模、经营范围和目标人群等因素，实行差异化市场定位。 [10]新医改下社会办医院建议发展方向是突出特色，打造“专科”品牌；连锁经营，形成规模效应；发展个性化和高端特需医疗服务；大力发展康复护理等劳动更为密集的医疗领域。
以推动人才自由流动为目标，积极推动各项相关政策的创新和突破。允许社会举办医院在科研立项、人才引进、技术职称评定及工龄计算、业务培训、参加学术组织和学术活动、政策知情等方面，与公立医院享受同等待遇。
大力推进注册医师多点执业，引导更多的医务人员到社会举办医院服务。鼓励和引导医务人员在公立和社会举办医疗机构间自由流动。取消医师多点执业必须取得第一执业地点同意的规定。允许部分公立医院人员到社会举办医院工作，将来还可以回到原单位工作，并恢复事业单位身份。
健全医务人员基本医疗保险和养老保险等社会保障政策，完善公立医院医务人员自由流动后其事业单位身份的保留或解除事业单位身份后的社会保障等相关政策。
将社会举办医院用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地规划，合理安排用地需求。非营利民营医院享受与公立医院相同的土地使用政策，可以按划拨方式提供土地使用权，也可以按协议出让或租赁的方式取得用地。营利性民营医院建设用地，实行有偿使用，经国土等有关部门审核符合条件的，按卫生建设用途供地。
对符合条件的社会举办医院给予建设资金支持。社会举办康复、护理、中医和民族医等非营利性医院或在医疗资源薄弱地区举办非营利医院，可按规定申请政府投资，支持社会举办医院以股权融资、项目融资、抵押贷款等方式筹集建设发展资金。社会举办医院可以享受政府以投资补助、贷款贴息和以奖代补等方式的支持。[11]
社会举办非营利性医院原则上不得转变为营利性医院，确需转变的，应注销后进行清算，再重新申办，并根据其经营性质经原审批部门批准并依法办理相关手续；社会举办营利性医院转换为非营利性医院，可提出申请依法办理变更手续。对营利性医院用于自身医疗业务发展建设方面的再投资免征企业所得税。
社会举办医院按国家规定，其用电、用水、用气、用热与公立机构同价，其提供的医疗服务和药品执行政府规定的相关价格政策。我国应借鉴国外经验免征营利性医院营业税及其附加所得税。对于所得税，实行退税优惠政策。[11]建议增加社会办医院免税期时间为5～8年。社会举办医院与公立医院在医保定点审批和管理上一视同仁。
通过政府购买服务机制营造公平地位。创新公共卫生管理服务模式，打破社会办医院进入公共卫生和基本医疗服务的限制，明确向符合标准的社会办医院购买公共卫生和基本医疗服务，促进民营、公立医院的服务提升和增加对社会办医院的间接补偿力度。各地实施医改措施时，对实行药品零差率等政策的社会办医院，应给予相应的补助，为社会办医院发展营造平等竞争的环境。
加强和改善政府服务。各地在制定本地区域卫生规划、医院设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要尽早明确社会办医能够进入的区域以及举办医院的类别、专业和规模等。逐步完善各种性质的政策咨询服务、管理技能培训和信用评估平台，为社会办医院提供公共性服务；其次，在规范社会办医院财务会计管理及其拓宽服务内涵等方面予以引导。
加强政府监管。一是通过制定相互制衡的管办分离制度，加强卫生部门对社会办医院的监管职能。二是借助行业协会、医生协会、保险公司等多方力量进行社会自律性监管。三是通过搭建有效监管平台，积极鼓励和引导社会办医院发展。
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(编辑 刘 博)