中国一直在经历着流行病学模式的转变，其特点是众多传染性疾病患病率的下降以及慢性病死亡率和发病率的大幅攀升。^[7-9]2005年，慢性病死亡已占全部疾病死亡(共1 030万人口)的80%，占全部伤残调整生命年损失(共1.957亿人口)的70%。^[10]随着人口老龄化的不断加剧，慢性病患病率还会继续攀升，而快速的城市化所带来的环境和生活方式转变也会进一步导致健康风险因素的增加。

与传染性疾病一样，慢性病对贫困人群的影响要远大于富裕人群。2008年第四次国家卫生服务调查报告显示，农村低收入人群的慢性病患病率为23%，远高于农村地区的平均水平(17%)。^[11]患慢性病的贫困人群一般不会寻求治疗，或者是寻求费用低廉但不能完全对症的治疗(如从路边药店购买暂时缓解身体不适的药物)，主要是因为这部分人群的经济条件或其他资源有限。2008年，中国农村地区35%的慢性病低收入人群需要住院治疗却没有接受治疗，其中大部分(82%)是由于经济困难。^[11]住院治疗的农村贫困病人，由于经济原因，最后主动选择出院的比例是城市患病人群的2倍。^[12]高额的治疗费用和慢性病的长期护理费用以及由于失业、残疾或早逝导致的间接经济损失，会导致一个家庭陷入贫困，同时也影响着社会经济稳定。世界经济论坛2010年全球风险报告显示，与金融危机、自然灾害、贪污腐败或传染性疾病相比，慢性病会对全球经济发展产生更大的威胁。^[13]

近几十年来，中国一直未高度重视慢性病的预防和控制，与泰国、巴西等其他中等收入国家相比，中国在制定和实施慢性病防控政策方面已经落后了几十年。中国目前高血压患者已超过2亿人，糖尿病患者超过9 000万人^{[11, 14]}，但只有少数在接受有效治疗，中央和地方政府用于控制慢性病的资金投入十分有限^[11]。 2009—2010年，对中国东北地区三个城市的抽样调查显示，29%的城市人口患有高血压，而60%的高血压患者并未意识到自己的病情，只有不到1/3的患者正在接受治疗，仅有4%的人群血压得到了有效控制。^[15]2007年，在山东农村地区进行的一次调查显示，农村

地区的高血压患病率明显高于城市，但接受治疗的患者人数却明显少于城市。^[16]与高血压患者一样，60%的糖尿病患者并不知晓患病，导致因急性糖尿病并发症入院治疗的患者比例居高不下。^[14]这些实例证明了卫生系统在控制和管理慢性病方面效率低下。最近针对慢性病机构能力建设的调查报告显示，只有不到一半的被调查地区设置了专门的慢性病机构。2009年，只有30%的县级疾病预防控制中心基于自身的条件曾实施过一种或多种慢性病干预措施。^[11]如果卫生系统不能有效响应人群的卫生服务需求，那么对慢性病的延误诊断和治疗就会需要更多的介入性治疗，这通常会产生巨额的治疗费用、更加恶化的健康结果以及其他相关的社会和经济后果。相比之下，尽管2010年14亿人口中仅有75万艾滋病患者^[17]，但却吸引了众多的政治关注和巨额的财政投入。

之所以出现上述现象，一是自20世纪90年代末以来，国际捐赠机构帮助中国对抗传染性疾病，尤其是艾滋病。这些捐赠机构包括世界银行、英国国际开发署、澳大利亚政府、抗击艾滋病—结核病—疟疾全球基金以及其他援助组织。这些机构中大部分提出援助要以中央或地方政府投入配套资金为前提。最近，比尔和梅林达—盖茨基金会也加入其中，分别投入5 000万美元和3 300万美元用于艾滋病和结核病的防控。不幸的是，除烟草控制外，慢性病领域却不曾获得同等水平的国际援助。

另一个原因则是自20世纪八九十年代以来，中国政府在公共卫生领域的投入并未有效增加。包括预防性机构在内的卫生服务机构一直严重依赖于提供临床医疗服务来获得营利性收益，从而忽视了预防性医疗服务。2003年SARS发生以来，处于国际和国内重压之下的中国政府已经增加了防治传染性疾病的资金投入，但除了少数发达地区的地方政府之外，并未投入足够的资金以解决日益严峻的慢性病问题。

一般来讲，中国从未被认为面临严峻的慢性病挑战，而且针对这一公共卫生问题，国内呼声也一直极其微弱。因此，慢性病也就不会像SARS那样引发足够的国际和国内政治压力。目前有关慢性病疾病负担日益严重的流行病学证据应足以引起中国政府和国际社会的重视。公共卫生与社会经济发展之间有着千丝万缕的联系，中国作为世界大国有必要意识到慢性病正成为日益严峻的挑战，因此必须制定针对性措施加以解决。

本文第一作者曾供职于世界卫生组织6年，在此期间曾多次会见负责国际卫生发展战略的西方政府高级官员。在众多场合，他曾经询问为什么国际捐赠机构投入数十亿美元援助中国、印度及其他亚洲国家用于艾滋病及其他传染性疾病防治，而事实上慢性病已经成为当前面临的最大公共卫生挑战。这些政府代表一般都会回答：“ 对于本国政府来说，资金用于传染性疾病防控更具合理性和说服力，因为这些疾病更易在西方国家传播。 ” 尽管他们明显意识到解决中低收入国家的慢性病问题更具迫切性，但却很难在此领域投入大量资金。这一决策已经获得了卫生经济学理论的进一步证实，即对传染性疾病的防控通常被看作是公益事业或公益服务，而慢性病可能并不会如此。世界卫生组织最近的调查报告显示，因慢性病死亡的人群中80%来自中低收入国家，而在20世纪90年代则为40%。^[18]因此，对于西方国家的捐赠机构来说，其对中低收入国家的援助行为不能仅仅限于传染性疾病防控领域，还应对这些国家的慢性病防控提供必要的援助，这是因为慢性病所造成的巨大负面影响不仅与健康有关，还会导致贫困甚至影响经济的整体发展。^[13]

国际组织和各国政府并不否认慢性病已经或正在影响发展中国家的社会和经济。2011年9月，联合国大会在纽约召开慢性病防控高峰论坛^[19]，这是继联合国大会艾滋病防控会议之后，联合国历史上第二次就健康问题举行的高级别会议。然而不幸的是，此次峰会并未产生任何有意义的政策和行动，也没有数亿美元的捐赠行为。正如Thomas Bollyky发表在《Foreign Affairs》上的文章中所指出的，此次大会所产生的一系列许诺只是口头上的。^[20]此次政治宣言仅仅意识到了慢性病的流行，但并未提出任何具体的解决措施，甚至并未对可能采取的措施进行讨论，此外，大会也并未就慢性病防控资金进行决议。国际糖尿病联合会的Ann Keeling最近撰文指出：“ 世界银行和国际货币基金组织等国际援助机构，尽管已经意识到中低收入国家正面临 着沉重的慢性病负担，但却一直不愿对慢性病进行投入 ”。 ^[21] 有人认为，要强化政府在慢性病防控过程中的作用，缺少资金不应该成为其不作为的借口。^[19]

在联合国峰会召开之前，世界银行曾发表了题为“创建健康和谐生活：遏制中国慢病流行”的文章。文章认为中国所面临的慢性病防控局势不容乐观且令人担忧，并建议采取综合性措施防控慢性病。2009年，中国政府开始新一轮卫生体制改革，旨在推进全民医疗保障制度。我们将对一些政策许诺和慢性病防控面临的挑战加以讨论。

近几年，中国政府对卫生的许诺和投入已经转化为几次重大的卫生改革行动。首先是农村居民医疗保险制度的建立和推广，即新型农村合作医疗制度；二是针对城市失业人群和非正式员工的医疗保险制度，即城镇居民基本医疗保险制度；三是城镇职工基本医疗保险制度。2009年，三类医疗保险制度已经覆盖了90%以上的中国人口。^[22]然而，新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度所提供的卫生服务包依然十分有限，主要是为住院病人支付费用。而此制度推行的理由是只有昂贵的住院费用才会使居民陷入贫困。但高血压和糖尿病等通常需要较长时间的门诊治疗，如此累积下来的巨额门诊治疗费用已经成为中国因病致贫的主要因素。^[23-24]

尽管绝大多数县市已经将慢性病门诊服务包含在2010年新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的服务包中^[25]，但一项针对山东和宁夏地区的调查报告显示，门诊医疗服务费用的报销比例仅为1%~13%^[26]，具体报销程度主要取决于当地财政资金对医疗保险的转移支付能力。即使是住院费用，患者也需要自己支付一半以上。2008年，在中国农村地区和西部地区有慢性病成员的家庭当中，26%都发生了灾难性卫生支出(按现金卫生支出占家庭非食品性消费比例超过40%计算)，这个比例明显高于城市和发达地区。^[27]因支付医疗费用而陷入贫困线以下的家庭，农村地区是城市地区的8倍，而绝对贫困率则高出3倍。^[27]因此应进一步扩大服务包，在构建医疗保险制度的过程中应考虑到日益严峻的慢性病负担，并特别注意保护贫困人群以及无力承担医疗风险人群的利益。

其次，中央政府增加公共卫生服务投入，并重点向农村人口比例较高且经济欠发达的中西部地区倾斜。2011年，政府许诺提供人均25元的基本公共卫生服务经费，包括对慢性病的管理。^[25]然而，经济欠发达的中西部地区以及贫困的农村地区虽然有较高的慢性病发病率，但其获得的公共卫生投入远远少于更为富裕的东部沿海和城市地区。许多地方政府并没有将对卫生和公益事业的投入与经济发展联系在一起，仍然将后者视为地方发展的首要目标。世界银行最近发表的有关中国卫生系统改革公平性和公共治理的一项调查报告显示，贫困省份和县市在专项拨款的过程中呈现出低顺应性，且明显倾向于城市地区，从而导致农村地区卫生资金投入不足。^[28]报告还指出，中央政府的政治许诺和管理十分必要，此外，在加大对地方政府财政投入的同时，还要对地方卫生部门的公平性、效率、效果和健康结果进行垂直监督。

一般认为，加强和重建初级卫生保健是符合成本效益的做法，对慢性病患者进行监测、诊断、治疗和管理，可以有效减轻较高层次的卫生服务负担，减少个人和卫生系统医疗费用支出。^[29]目前尚缺乏监管初级卫生保健行为的系统策略，如基层慢性病的管理。20世纪六七十年代，中国农村地区的赤脚医生(现在称为乡村医生)会接受基本的医疗保健培训，由地方组织(如社区)支付资金，为农村人口提供预防服务并鼓励人们参与公共卫生运动。当时，中国农村地区的卫生工作取得了巨大成效，这要归功于当地赤脚医生所做出的杰出贡献。20世纪80年代，中国卫生体制转向以市场为主，许多赤脚医生变成私人开业医生，而有些人则因种种原因放弃了这一职业。^[30]尽管乡村医生仍然可以获得一定程度的政府补贴以开展公共卫生行动(如结核病管理)，但这些补贴相对较少，不足以激励他们放弃利润较高的医疗服务领域，转而投入到那些耗时较长并且会减少收入的公共卫生服务实践中，所以很大程度上其收入主要来源于药品。^[31]即使在城市，医学院校的毕业生也不愿意去社区卫生服务机构，主要是因为薪水较低且不利于未来职业发展^[32]，这需要政府给予适当的激励，包括财政补偿和提供职业发展机会，以鼓励其开展初级卫生保健服务并提高卫生服务质量。

慢性病预防和控制已被视为一项发展议题，而非仅仅与卫生相关。^[19]世界卫生组织已经提出了全球再减少2%慢性病相关的年龄别死亡率的目标，这一目标的实现不仅能挽救数百万人的生命，同时也具有重要的经济效益，即延长人类寿命和减少重症医疗支出。许多中低收入国家如今正面临慢性病和传染病的双重负担，这些疾病通常具有某些共同特征，如交叠的高危人口、长期医疗服务需求、支持性干预以及并发症(如结核病患者中患糖尿病的人群)。因此，通过实施高反应性的扶贫政策和创新战略，中低收入国家的多部门合作和协调将对解决这些日益暴露的公共卫生问题至关重要。

目前，中国政府应采取紧急行动，制定以本国国情为导向、循证为基础的疾病控制政策，保证足够的财政投入，不过分依赖国外援助，同时继续与传染性疾病抗争。相信针对慢性病和传染性疾病展开的多管齐下的政治议题还有足够的发展空间，并且一定会实现其目标。

致谢
本文来源于汤胜蓝2012年8月发表于杜克大学全球卫生研究所网站上的一篇短文，家庭健康国际组织(FHI360°)程峰博士对文章进行了评论，并提出了一些建议，在此表示感谢。