, 孙纪新2 , 阎丽静3, 武阳丰3,4, 张建新2
2. 河北省疾病预防控制中心 河北石家庄 050021;
3. 北京大学医学部乔治健康研究所 北京 100088;
4. 北京大学医学部公共卫生学院 北京 100191
, SUN Ji-xin2 , YAN Li-jing3, WU Yang-feng3,4, ZHANG Jian-xin2
2. Hebei Center for Disease Control and Prevention, Hebei Shijiazhuang 050021, China;
3. The George Institute for Global Health at Peking University Health Science Center, Beijing 100088, China;
4. School of Public Health, Peking University Health Science Center, Beijing 100191, China
WHO 2005年报告指出，心血管疾病已导致世界范围内约30％的死亡。[1]而我国心血管病的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前[2]，其威胁更严重。2010年心血管疾病导致我国约41％的死亡，且已持续成为我国城乡居民的首位死因，标准化死亡率农村和城市在10年间分别增长2.9倍和2.3倍，增长幅度农村高于城市。[3]高血压是心血管疾病的独立而且最主要危险因素[4]，我国高血压患病率不断上升而控制率却处于很低水平，尤其农村更明显。2002年18岁以上农村人群高血压患病率已与城市接近，但97%的农村高血压患者血压得不到有效控制[5]；1993—2008年，农村和城市的高血压患病率分别增长了3.4倍和1.6倍[6]。心血管病危险因素水平持续上升，而人群对心血管病健康管理意识普遍缺乏，使得我国农村地区心血管疾病负担较重，同时还面临经济与医疗资源匮乏等挑战。
近年来，临床指南明确提出多因素多病种的综合绝对风险的概念。心血管病在多个危险因素的交互作用下其危险成倍增加。[2]对于中低收入国家尤其农村地区来说，优先针对高危人群采取干预措施，较全人群策略和单因素、单病种防治更具成本效益。目前国内外在农村成年人群中开展的心血管疾病的高危现状分析较少，农村心血管疾病高危管理及综合防治缺少有效证据。鉴于此，“中国农村健康行动(CRHI)”项目选择了河北农村地区实施基线调查。基于问卷和体格检查结果，重点探讨农村成年人心血管病高危个体的流行现状及影响因素，旨在为基层运用高危策略降低心血管疾病负担及制定心血管疾病综合防治政策提供依据。
2010年9—10月，采用分层随机抽样方法，在河北省鹿泉和安国两市(县)，每县抽取12个乡镇，每个乡镇选取1个村，共抽取24个村调查。纳入标准为20岁及以上的农村成年常住居民。并按男性20~49岁、≥50岁，女性20~59岁、≥60岁随机抽样，保证每村各性别年龄段有效受访者不少于20人。研究中排除了行动不便、严重精神疾病、聋哑盲者、一年内累计超过4个月不住村里以及调查时正在住院者。如果同一户(同吃同住算一户)有多于一名人员出现在随机表里，选首名符合条件居民，排除该户的其他人。以全村符合纳入标准的花名册为抽样框，实际共抽取调查对象2 033人。
由培训合格的调查员按标准化流程进行现场问卷调查及体格检查。问卷调查包括个人基本情况、生活饮食习惯、现病史、高危个体用药及诊疗情况，调查员面对面询问调查对象并填写问卷；体格检查包括身高、体重、血压、心率测量等。标准化的培训和质量监察及控制等贯穿问卷调查、体格测量以及数据录入存储和传输等各环节。
对成年人群心血管病高危个体的确定目前国内外还没有统一的定义，参考“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具”[7]和“中国心血管病预防指南”[2]的危险分层标准，以心血管疾病10年发病绝对风险10%以上为高危人群。心血管病高危个体定义为：任何年龄有冠心病或卒中病史者；或高龄(男性≥50岁，女性≥60岁)且患有糖尿病者；或高龄且收缩压≥160mmHg。其中冠心病、脑卒中及糖尿病患者均指自报患有此类疾病且自报为县级或以上级别医院确诊(冠心病还须有心电图阳性结果)者，收缩压≥160mmHg指入组同日测量两次收缩压均≥160mmHg。
定义依据：目前，我国脑卒中和冠心病发病率持续上升，二者也是我国农村居民死亡的首要原因。[3]初发脑卒中和再次卒中的危险性均极高，病后存活患者不仅是再发的高危人群，也是大量医疗资源的使用者。[8]冠心病等危症患者未来10年内发生缺血性心血管事件的综合危险与已患冠心病者相同，均具有极高危险。[9]我国血脂异常防治指南已将糖尿病作为冠心病等疾病的危症，无心肌梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于易患心肌梗死患者再发心肌梗死的危险。[10]高血压造成的心血管疾病死亡率在我国所有疾病死亡率中位居第一位。[11]包括中国在内的13个人群的亚太队列研究证明，血压水平与脑卒中及冠心病事件密切相关，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%。[12]为了简化高危定义没有纳入舒张压，也是因为收缩压是更显著的心血管事件的预测指标，JNC7明确指出对于50岁以上的高血压患者，收缩压升高是比舒张压升高更为重要的危险因素。[13]我国研究资料表明，当收缩压≥160mmHg时，冠心病组发病的相对危险是正常血压组的3.6倍。[14]根据我国缺血性心血管病10年患病和死亡危险预测分数评估，50岁以上男性和60岁以上女性，在收缩压≥160mmHg而无其他危险因素(如吸烟、超重、高胆固醇和糖尿病)的情况下，其10年危险分别为7.0%和5.0%，这是建立在尚未考虑到高危定义及高危人群中危险因素的高流行率情况下的评估结果。
采用Epidata 3.1软件平行双录入并检查整理原始数据。采取村级分层(性别与年龄)随机抽样的方法，为使样本具有村级代表性，在分析中进行了权重和分层效应的调整。分析采用SPSS 19.0软件：两样本均值比较采用t检验，率或构成比的比较采用X2检验；多因素Logistic回归分析心血管病高危检出率的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
本研究按照随机名单抽取了2 550人，实际调查2 033人，总应答率为79.7%。其中男性995人(48.9 %)；平均年龄为(51.0±15.1)岁，女性平均年龄为(56.6±14.7)岁；中青年和中老年居民分别占50.7%和49.3%；小学及以下文化程度占49.5%。超 重率及肥胖率分别为36.8%和23.7%；不干体力活占42.3%；不参加身体锻炼占79.7%。吸烟率及饮酒率分别为27.8%和31.3%；高血压检出率为47.8%。
成年人冠心病、脑卒中、糖尿病及高血压权重调整检出率均随年龄增长呈现递增趋势(P<0.001)，除了脑卒中检出率男性高于女性(X2=4.093，P=0.043)外，其他疾病检出率女性均高于男性(P<0.001)(表1)。
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表1 心血管病高危各组成成分的调整检出率,%(95%CI) |
经权重调整后的心血管病高危个体检出率女性高于男性，随年龄增长呈升高趋势(P<0.001)；20~39岁男女差异无统计学意义(P=0.705)，40~59岁男性高于女性(P<0.001)，60岁及以上老年女性高于男性(P<0.001)(表2)。同时中老年居民(男性≥50岁，女性≥60岁)检出率为37.7%，高于中青年(男性20~49岁，女性20~59岁)的2.5%，男性50岁及以上人群为33.5%，高于20~49岁人群(1.8%)，且P值均<0.001。
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表2 农村成年人心血管病高危个体检出率 |
以心血管病高危为因变量，以各影响因素为自变量，纳入模型中的自变量有性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒、做体力活、体质指数(BMI)及心率。采用多因素Logistic回归分析发现，心血管病高危个体检出比值比男性是女性的1.7倍，中、老年人分别是青年人的6.8和41.7倍，未上学者为高中及以上学历者的3.1倍，不干体力活者是每天干体力活者的2.1倍, 肥胖者是体重正常者2.3倍(表3)。
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表3 农村心血管病高危个体检出率的多因素Logistic回归分析 |
目前国内尚缺乏农村成年人心血管病高危个体检出率相关数据。本研究结果发现，我国北方农村心血管病高危个体检出率高达20%，且男性高于女性；随年龄增长，高危个体检出率迅速升高，60岁以上人群高达42%，说明农村成年人心血管病高危个体已十分常见。
超重和肥胖是高血压及其他心血管疾病最主要的危险因素[16]，该调查人群的超重及肥胖率分别为36.8%和23.7%，均高于中国居民2002年营养与健康状况调查结果中的数据[5]。从生活方式的角度来看，该地农村接近一半人不干体力活，约4/5人不参加体育锻炼，这应该与调查对象的文化水平偏低、老年人比例偏高及其自我健康管理意识普遍缺乏有关，这也部分诠释了该地农村超重及肥胖率高以及高危个体较多的原因。缺乏体力活动是心血管疾病、糖尿病和肥胖的主要危险因素[17]，而体力活动的增加可使下游危险因素同时得到改善。有研究证实，如将体重指数控制在24 以下，男性可分别使冠心病和缺血性卒中发病减少11%和15%；女性可使二者发病率各减少22%。[18]虽然本调查只是一个横断面研究，无法做出归因结论，但基于以前研究的大量证据可以证实，生活方式干预会有效降低该人群心血管病总体危险，特别是增加体力劳动，加强锻炼和体重控制。
未受教育人群检出率高达42%，而受过高中以上教育人群检出率仅为5%。即使调整了年龄等其他因素的混杂作用后，前者仍是后者的3倍。而既往相关研究大多发现受教育水平与心血管病之间呈现正相关的趋势，即心血管病在我国人群长期以来主要呈现为“富贵病”。与城市人群相比，农村人群是弱势人群；与农村一般人群相比，未受过教育的农村人群处于更加弱势地位。本次研究提示了心血管疾病在我国城乡和不同社会经济文化人群中的流行状况已经或将要发生根本转变，即将成为“文盲病”、“贫困病”或“弱势病”。因此，我国应及早制定和出台相关政策，针对性地促进上述弱势人群的健康，从而切实提高健康公平性。针对健康知识缺乏，应开发适应农村的音像健康教育材料；在依靠文字传播手段之外，更多的利用音像传播渠道。同时，出台相关政策，保障这些健康教育的音像资料和渠道成为农村开展健康教育和健康促进的基本手段。
本研究仅在北方农村地区河北省两县24个村开展，虽经加权调整后的研究数据推断所调查村镇的成年人群高危现况具有一定代表性，但难以全面反映全省乃至全国农村的现状。另外，患病史(冠心病、脑卒中、糖尿病)除高血压之外，是以自报经过县级或以上医院确诊为依据，但其准确性不免受到自报偏差及农村诊断水平和农民健康意识等多因素制约。
致谢
此研究得到美国国立卫生研究院心肺血研究所及联合健康集团慢病行动联合资助。感谢河北省及鹿泉、安国两市疾病预防控制中心和各村村医及干部等开展或协助调查的人员和所有参与调查的村民，感谢北京大学临床研究所的数据管理人员，及中国乔治健康研究所“中国农村健康行动(CRHI)”项目组郝志新、方卫纲、李妍、张京、王彦青、田懋一、柯量及李聪等，尤其是李贤老师在统计工作中、张京在基线数据库分析整理工作中及李妍博士在文献检索中所提供的大力支持。感谢CRHI科学委员会成员Bruce Neal、Eric Peterson、孙宁玲、黄一宁、Stephan MacMahon和Elizabeth DeLong等人的贡献。本文主要工作是第一作者刘庭明在作为北京大学公共卫生学院和乔治研究所访问学者时完成。
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(编辑 赵晓娟)