, 白雅敏3, 马吉祥3
2. 济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院 山东济南 250022;
3. 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心 北京 100050
, BAI Ya-min3, MA Ji-xiang3
2. School of Medicine and Life Sciences, University of Jinan-Shandong Academy of Medical Sciences, Shandong Jinan 250022, China;
3. National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
随着人类社会工业化、城镇化和老龄化程度提高和生活方式的转变，慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)已经成为全球重要的公共卫生问题之一。世界卫生组织资料显示，慢性病(包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等)每年导致的死亡占世界总死亡人数的60%，其中80%集中在中低收入国家。我国疾病谱和死因构成与世界各国一样，并且疾病模式转变正不断加快，越来越多的慢性病相关危险因素也在不断蔓延。[1]慢性病已成为城乡居民死亡的主要原因，严重威胁着我国人民健康，并带来了沉重的疾病负担，影响了社会良性发展。慢性病综合防控不能仅仅停留在个人危险因素干预上，需要政府主导和全社会参与，从与之相关的社会决定因素出发，探讨并制定与这些深层原因密切相关的社会经济政策和法律法规。
以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病导致的死亡占我国居民总死亡的83%[2]，由此产生的疾病负担占总疾病负担的70%[3]。罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均年收入的一半，农村居民至少花费人均年收入的1.3倍,其中心梗冠脉搭桥的住院花费最高，是城镇居民人均可支配收入的2.2倍，农村居民人均纯收入的7.4倍。[4]总体上看，我国心血管病(心脏病、脑卒中)的发病和死亡率呈持续上升趋势，全国高血压流行病学调查显示，15岁以上人群高血压患病率从1959年的5.1%增长到2002年的17.7％；全国慢性病及其危险因素监测结果显示，18～69岁居民高血压患病率从2004年的20.5%增长到2010年的 30.7%。[5]我国现有肥胖患者1.2亿、糖尿病患者9 700万、高胆固醇血症患者3 300万[7]，2010年肥胖患病率较2004年上升了42.9%[6]。全国疾病监测系统死因监测数据显示，心脑血管疾病死亡率从2004年的223.50/10万增至2010年的239.47/10万，占疾病死亡构成的41.62％，是居民死亡原因的第一位。肿瘤监测数据显示，全国肿瘤发病率、死亡率分别从1989年的184/10万、156.93/10万，增长至 2012年的285.91/10万、180.54/10万，其中肺癌一直是恶性肿瘤首位发病及死亡原因。[8]心脑血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性退行性疾病防控形势严峻，成为我国城乡居民健康的主要公共卫生挑战。[9]
慢性病的发生发展与不良生活方式和行为因素等密切相关，这些危险因素包括吸烟、过量饮酒、不合理膳食和身体活动缺乏等。随着我国经济的高速发展，人民生活方式也在快速转变，促使各种慢性病危险因素快速增加。我国18~69岁男性居民标化吸烟率从2004年的58.7%降至2010年的54.0%，而2010年的标化戒烟率仅为13.8%[6]，吸烟者成功戒烟率仅为11.1%，控烟效果并不明显。开始吸烟年龄也明显降低，男性开始吸烟的平均年龄从20世纪80年代的22岁提前到18岁，女性由25岁提前到20岁。[10]2010年中国慢性病危险因素监测显示，家庭人均每日食盐和烹调油摄入量分别为10.6g和49.1g，80%以上的家庭人均食盐和食用油摄入量超标[6]，2002年分别为12.0g和41.7g[11]。此外，约有11.1％和9.3%的男性有害饮酒和危险饮酒，50%的居民蔬菜水果摄入不足，80%以上居民从不进行体育锻炼。
慢性病危险因素难以有效控制，与其相应的社会经济及环境因素密不可分。改革开放30余年来，中国人均GDP增加了约80倍，城镇化率提高了32个百分点。2000年中国就已经进入老龄化社会，2010年中国60岁以上老龄人口占总人口的13.26%，65岁以上占8.9%。[4]国家统计局的数据显示，中国卷烟生产销售量逐年增加，2011年卷烟产量达到24 474亿支，与2000年相比，增长超过40%。城镇居民家庭人均烟草类支出，从2002 年的113.04元增加到2011年的249.11元，增长了120%。1982—2000年酒类产量以每年超过13%的速度增长，并在2009年达到5 189万吨，为20世纪80年代初的10倍。2001年城镇居民家庭平均每百户拥有家用汽车0.6辆，到2011年增长到18.58辆。我国城镇居民家庭平均每百户拥有彩色电视由1990年的59.04台增加到2011年的135.15台，农村由4.72台增加到115.50台；城镇居民家庭平均每百户拥有家用电脑由2000年的9.70台增加到2011年的81.88台。而城镇居民家庭平均每百户拥有健身器材仅由2001年的3.98套增加到2011年的4.09套，不仅普及率非常低，而且增长十分缓慢。[12]
以上因素推动了慢性病危险因素的流行与蔓延，是慢性病发病及死亡持续上升的深层原因。要进一步控制慢性病的发生发展，需要针对控制烟草、限制酒精使用、促进身体活动等慢性病有效防控措施，调整经济结构和社会发展方向，完善激励与约束政策，促进社会健康支持环境形成。
世界卫生组织于2003年制定了《世界卫生组织烟草控制框架公约》并于2005年生效，该公约从减少需求和供应角度制定控烟措施，目前世界卫生组织193个成员中已有173个缔结了该框架公约。各缔约国须严格遵守公约的各项条款，包括提高烟草的价格和税收、禁止烟草广告、禁止或限制烟草商进行赞助活动、禁止向未成年人售烟、在烟盒上标明“吸烟危害健康”的警示、减少公共场所被动吸烟等。其中，立法和执法是世界卫生组织“MPOWER(Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, Raise)”的重点措施。[13]控烟立法方面，欧洲地区爱尔兰于2004年3月29日率先开始实施《公共卫生(烟草)(修订)法》，英国于2007年成为欧洲第二个实现全面无烟的国家。随后，一系列欧洲国家也相继修订或实施了全国性的无烟法。[14]美洲地区美国大部分州在2010年12月都相继颁布了无烟立法，很多州还实现了全面无烟。加拿大于2008年5月在14个省和地区都先后修订了无烟法，成为世界上最早实现全面无烟的大国之一。
目前我国只有哈尔滨、天津等城市对公共场所禁止吸烟进行了立法。为更好地开展控烟履约工作，推进无烟医疗卫生机构建设，卫生部于2008年下发了《无烟医疗卫生机构标准(试行)》并在全国医疗卫生机构开始实施。我国公共场所控烟相关法规目前只有卫生部2011年发布的《公共场所卫生管理条例实施细则》，要求室内公共场所禁止吸烟，公共场所经营者应当开展吸烟危害健康的宣传，并配备专(兼)职人员对吸烟者进行劝阻。但是该细则并非法律，没有国家强制力保证实施，且无法对违反条例的行为进 行处罚。《中国慢性病防治工作规划(2012—2015)》中提出，要切实加强烟草控制，履行世界卫生组织《烟草控制框架 公约》，要推动地方加快公共场所禁烟立法进程和国家层面法律法规的出台。
国外研究和实践证明，影响酒精价格、推销和可及性的政策能降低与酒精有关的危害。[15]世界上许多国家都规定了法定饮酒年龄，并禁止未成年人饮酒，美国、加拿大、英国、法国和日本均规定法定饮酒年龄至少为18岁以上。
中国是酒类生产与消费大国，但目前还没有能够有效限酒的公共卫生政策，酒类产品在超市、商店或者餐馆随处可得。我国亦没有规定饮酒的法定年龄，青少年饮酒问题需要引起更多关注。[16]《中华人民共和国未成年人保护法》规定父母或其他监护人应当教育和制止未成年人吸烟、酗酒，《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》规定任何经营场所不得向未成年人出售烟酒。虽然我国自1995年就出台了《酒类广告管理办法》，并且规定在酒类广告中不得出现鼓动、倡导、引诱人们饮酒或者宣传无节制饮酒以及饮酒的动作等内容，但各种诱导性的酒类广告在电视、广播、报刊和网络等各种社会媒体中仍然非常普遍。
促进低脂、低盐、低糖膳食模式可以预防肥胖、心血管疾病和部分恶性肿瘤的发生[17]，从而有效减轻疾病负担。农业种植结构调整和生产流通环节控制等生产、销售政策是控制高热量、高盐等相对不健康食品，推广蔬菜、水果等相对健康食品的有效措施。西方国家通过餐饮行业、加工食品企业减少食盐添加量降低人群的盐摄入。[18]此外，食品标签政策对于引导消费者合理选择食品、促进形成健康膳食模式具有重要推动作用。芬兰、英国、日本、澳大利亚和泰国等国家制定了含盐类食品标签法和低盐标准，并要求对高盐食品标注警告标签，对于低盐膳食社会环境与氛围的形成发挥了重要作用。[19, 20, 21]
卫生部于2011年10月公布了《预包装食品营养标签通则》(GB28050-2011)并于2013年1月1日起正式施行，这是我国第一个食品营养标签国家标准。世界各国减盐行动的成功经验表明，建立政府组织、多部门合作机制，通过食品生产、销售企业的政策引导和非政府组织、媒体的社会倡导可以实现人群有效的减盐。[21]卫生部与山东省人民政府于2011年3月启动了省部联合减盐与防控高血压行动，北京、上海等经济发达地区和省份也开展了一系列发放盐勺、推广低钠盐等全民减盐行动，取得了一定社会成效。
2008年5月，第61届世界卫生大会通过了预防和控制慢性病的决议和行动计划，该行动计划呼吁成员国制定以促进健康为目的的国家身体活动指南，鼓励制订和落实有关政策和干预措施。
2011年我国首次发布了《中国成人身体活动指南(试行)》(简称“指南”)，该《指南》主要包括身体活动基本知识、推荐活动量、个体干预、公共政策及老年人和常见慢性病病人的身体活动指导等内容。2011年2月15日我国发布了《全民健身计划(2011—2015年)》，提出了到2015年形成覆盖城乡的比较健全的全民健身公共服务体系发展目标。国外研究表明，建设安全、舒适的人行道、容易步行到达的商店或者休闲区，普及公共娱乐设施如公园、绿地和广场以及室内外健身设施，改造建筑环境是促进身体活动的有效措施。[22]我国正处于高速城镇化时期，城市空间和道路分别被高楼大厦和车流挤占，居民身体活动空间日渐减少，而有限的体育场馆和体育设施又得不到充分利用，成为影响居民身体活动的因素。
改变不良生活方式不能仅依靠知识传播，慢性病患者管理也不能仅依靠临床治疗，减少慢性病的发生需要结合社会经济与文化环境的转变，通过社会政策环境的改善促进健康行为与生活方式的形成。针对人群中的主要危险因素，如吸烟、饮酒、不合理饮食和身体活动不足等，应从国家宏观层面采取全面、联合行动，这是减少主要慢性病发病率的一个具有成本效益和可持续的解决途径。[23]在加强慢性病防控知识宣传的基础上，慢性病防控应加强营造社会支持环境，从与慢性病危险因素相关的社会决定因素出发，建立政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病防治体系。为此，联合国于2011年召开了联合国慢病峰会，就慢性病防控需要政府主导、多部门配合、全社会支持达成了共识[24]，进一步明确了政府和相关社会组织与部门的慢性病防控责任，WHO及相关国际组织的行动计划及对策也在相继出台[25]。
我国慢性病综合防控社会政策与环境支持建设任重道远，自2011年我国启动了慢性病综合防控示范区创建工作以来，截至2012年年底卫生部共命名了30个省(自治区、直辖市)的140个县(市、区)为国家慢性病综合防控示范区，计划到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区，这将成为慢性病防控的抓手，促进慢性病综合防控工作模式的不断发展。2012年5月，卫生部等15个部委共同下发了《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》，这是我国第一个由多部委共同颁发的慢性病综合防治规划，具有里程碑意义，为多部门综合协调、明确职责、为支持慢性病综合防控提供了契机，也为我国落实联合国慢性病峰会政策、实现世界卫生组织慢性病防控行动计划目标奠定了基础。
| [1] | Yang G, Kong L, Zhao W, et al. Emergence of chronic non-communicable diseases in China[J]. Lancet, 2008, 372(9650): 1697-1705. |
| [2] | WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010[R]. 2011. |
| [3] | Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Country Profiles[EB/OL]. [2013-05-01]. www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/country-profiles |
| [4] | 卫生部. 2010中国卫生统计年鉴[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2010. |
| [5] | 国家心血管病中心. 中国心血管病报告[R]. 2011. |
| [6] | 中国疾病预防控制中心. 中国慢性病及其危险因素监测报告[R]. 2012. |
| [7] | 中国疾病预防控制中心. 中国成人行为危险因素监测报告[R]. 2010. |
| [8] | 全国肿瘤登记中心. 2012中国肿瘤登记年报[R]. 2012. |
| [9] | 卫生部新闻办公室. 第三次全国死因调查主要情况[J]. 中国肿瘤, 2008, 17(5): 344-345. |
| [10] | “健康中国2020”战略研究报告编委会.“健康中国2020”战略研究报告[R].2012. |
| [11] | 卫生部.2002年中国居民营养与健康状况调查报告[R]. 2004. |
| [12] | 国家统计局. 国家统计数据库[DB/OL]. [2013-04-20]. www.stats.gov.cn |
| [13] | 张艳春, 秦江梅, 吴宁, 等.慢性病四大危险因素防控策略与启示[J]. 中国慢性病预防与控制, 2012, 20(6): 727-730. |
| [14] | 黄金荣.世界无烟立法的现状与趋势[J]. 环球法律评论, 2012, 34(1): 39-53. |
| [15] | Anderson P, Chisholm D, Fuhr D C. Effectiveness and cost-effectiveness of policies and programmes to reduce the harm caused by alcohol[J]. Lancet, 2009, 373(9682): 2234-2246. |
| [16] | 郝伟, 曹栋, 于欣, 等.我国饮酒现状及相关问题[J]. 中国药物依赖性杂志, 2007, 16(3): 193-197. |
| [17] | Lock K, Pomerleau J, Causer L, et al. The global burden of disease attributable to low consumption of fruit and vegetables: implications for the global strategy on diet[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2005, 83(2): 100-108. |
| [18] | Cobiac L J, Vos T, Veerman J L. Cost-effectiveness of interventions to reduce dietary salt intake[J]. Heart, 2010, 96(23): 1920-1925. |
| [19] | Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension[J]. Progress in cardiovascular diseases, 2006, 49(2): 59-75. |
| [20] | WHO. Creating an enabling environment for population-based salt reduction strategies[R].United Kingdom, 2010. |
| [21] | 陈希, 马吉祥, 郭晓雷, 等. 国内外有关减盐防控高血压的策略与行动[J]. 预防医学论坛, 2011, 17(9): 817-821. |
| [22] | Chow C K, Lock K, Teo K, et al. Environmental and societal influences acting on cardiovascular risk factors and disease at a population level: a review[J]. International journal of epidemiology, 2009, 38(6): 1580-1594. |
| [23] | WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment[M]. 2005. |
| [24] | United Nations General Assembly. Political declaration of the high-level meeting of the general assembly on the prevention and control of non-communicable diseases[R].UN New York, 2011. |
| [25] | WHO. Updated revised draft global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020[R]. 2013. |
(编辑 赵晓娟)